מחלות אופורטוניסטיות! מה הם? ומה הם? מחלות חיידקיות מחלות זיהומיות
דלקת ריאות של HIV או דלקת ריאות היא מחלה שעלולה להיות קטלנית ומופיעה תמיד כמחלה אופורטוניסטית

דלקת ריאותאו דלקת ריאות של HIV היא אחת המחלות האופורטוניסטיות הבוגדניות והמסוכנות ביותר.

אני מדגיש עובדה זו בגלל שהתבוננה, חסרת אונים ונדהמת, במשפחה שאיבדה את אחד אהוביהם. אז אולי אשמתי, אותה אני מנסה למזער כעת, מדבר בגלוי על ...

... פנאומוציסטוזיס מאת פנאומוציסטוזיס קאריני

פנאומוציסטוזיס היה משהו שאני, קלאודיו, ראיתי במצעד עצוב של אנשים שמתו איכשהו בחנק בהפרשות שלהם! אני לא אתן שמות. אפילו כי עולה לי לזכור אותם; הפנים שלהם מספיקות בשבילי. בזמנים בלי אמנות זו הייתה מציאות עם אפשרות גדולה ל"התממשות ", ואיתה התוצאה הייתה לעיתים רחוקות "הישרדות".

וההישרדות הזו ...

תקציר

במהלך 30 השנים האחרונות נעשו צעדים גדולים בהבנתנו את HIV / איידס ואת Pneumocystis דלקת ריאות (דלקת ריאות), אך עדיין ישנם פערים משמעותיים. Pneumocystis היא מסווגת כפטריה והיא ספציפית למין המארח, אך הבנת המאגר, אופן ההעברה והפתוגנזה שלה אינה שלמה. דלקת ריאות ושחפת הן מחלות המגדירות איידס

דלקת ריאות נותרת אבחנה תכופה המגדירה את האיידס והיא דלקת ריאות אופורטוניסטית תכופה בארצות הברית ובאירופה, אך נתונים אפידמיולוגיים דומים מאזורים אחרים בעולם המעמיסים על HIV / איידס מוגבלים.

סוכן הדלקת ריאות HIV, Pneumocystis לא ניתן לגדל

Pneumocystis לא ניתן לטפח, וברונכוסקופיה עם שטיפה בסימפונות הסימפונות היא הנוהל התקני לזהב לאבחון פנאומוציסטוזיס, אך בדיקות אבחנה לא פולשניות וסמנים ביולוגיים מבטיחים.חייבים לקבל תוקף.

טיפול Trimethoprim-sulfamethoxazole הוא הטיפול המומלץ בשורה הראשונה והמניעה המניעה, אך התנגדות משערת לתרופה sulfamethoxazole-trimethoprim היא חשש מתגלה. המחקר הבינלאומי לטיפול בדלקת ריאות (IHOP) הקשורה ל- HIV הוקם כדי לטפל בפערי ידע אלה.

סקירה זו מתארת ​​את ההתקדמות האחרונה בפתוגנזה, אפידמיולוגיה, אבחון וניהול של דלקת ריאות הקשורות ל- HIV ואזורים מתמשכים במחקר קליני ותרגומי, המהווים חלק ממחקר IHOP והמחקרים האורךיים של זיהומי סיבוכי ריאות הקשורים ל- HIV (Lung HIV).

דלקת ריאות Pneumocystis

הריאות פגיעות במיוחד במקרים של איידסהבולטות של Pneumocystis לדלקת ריאות בדלקת ריאות כמבשרת את מגיפת HIV / איידס וכגורם העיקרי לתחלואה ותמותה הקשורה ל- HIV יש תשומת לב ומשאבים לדלקת ריאות אופורטוניסטית יוצאת דופן זו.

ב -30 השנים האחרונות נעשו צעדים גדולים בהבנתנו את HIV / איידס ופנאומוציסטוזיס, אך עדיין ישנם פערים משמעותיים. סקירה זו מתארת ​​את ההתקדמות האחרונה בפתוגנזה, אפידמיולוגיה, אבחון וניהול של דלקת ריאות הקשורה ל- HIV ואזורים מתמשכים במחקר קליני ותרגומי, שהם חלק מהמחקר הבינלאומי של דלקת ריאות הקשורה ל- HIV (IHOP) ומחקרים אורכיים של זיהומי HIV. סיבוכים ריאתיים וקשורים (HIV ריאה).

Pneumocystis זהו אוקריוט אופורטוניסטי המסווג כפטריה (1). המגדר Pneumocystis הוא מדביק מינים של יונקים והוא ספציפי למין המארח. זיהום בבני אדם נגרם על ידי Pneumocystis jirovecii; פנוימוסיטיס קריני כרגע מתייחס לאחד Pneumocystis מינים המדביקים עכברים.

רקע ופתוגנזה

בני אדם הם מאגר של P. jiroveciiלמרות שהקשר המדויק אינו מובן לחלוטין והוצעו גם מאגרים סביבתיים. זיהום ראשוני מתרחש בשלב מוקדם של הילדות, ככל הנראה מתבטא כמחלה מוגבלת עצמית בדרכי הנשימה העליונות (2, 3), ולמרבית הילדים ברחבי העולם נוגדנים ניתנים לגילוי בין גיל שנתיים לארבע (2-4).

מחקרים בבעלי חיים מדגימים כי Pneumocystis מועבר מחיה לבעל חיים באוויר. מחקרים בבעלי חיים מראים גם כי בעלי חיים עם Pneumocystis לפתח פנאומוציסטוזיס לאחר דיכוי חיסוני (הפעלה מחודשת של זיהום סמוי) ושבעלי חיים מחוסנים ללא פשרות נקיים מ Pneumocystis לפתח פנאומוציסטוזיס לאחר חשיפה לבעלי חיים חסרי פשרות שנדבקו ב Pneumocystis (זיהום אקסוגני חדש) ובעלי חיים חיסוניים בעלי יכולת מושחתת על ידי Pneumocystis.

התפרצויות פנאומוציסטוזיס

דיווחים רבים על התפרצויות מקבצי פנאומוציסטיס בקרב אוכלוסיות שונות ללא פשרות מחוסנות תומכות בהעברה מאדם לאדם ורכישת זיהום לאחרונה בפתוגנזה של דלקת ריאות אצל בני אדם.

בנוסף, הקלדה מולקולרית P. jirovecii לוקוסים גנטיים של אנשים עם פנאומוציסטוזיס הדגימו את המגוון של P. jirovecii הדביק בני אדם וסיפק ראיות מולקולריות התומכות בהעברה בין-אנושית ובזיהום לאחרונה (7-9).

אפידמיולוגיה

לפני מגיפת HIV / איידס, פנאומוציסטוזיס היה נדיר.

מנובמבר 1967 עד דצמברpneumocystose בשנת 1970 אובחנו בסך הכל 194 חולים עם דלקת ריאות ודווחו למרכזים לבקרת מחלות, שהייתה הספקית היחידה של pentamidine isethionate, הטיפול היחיד בפנאומוציסטוזיס באותה תקופה (10).

בשנת 1981, שני דיווחים על פנאומוציסטוזיס בקרב 15 גברים בריאים שקיימו יחסי מין עם גברים אחרים ו / או שהזריקו משתמשי סמים, הודיעו על תחילת מגיפת HIV / איידס (11, 12) שמשפיעה כיום על כ- 33,4 מיליון אנשים ברחבי העולם וגרמו להערכת 25 מיליון מקרי מוות (13).

דלקת ריאות היא אבחנה תכופה של איידס בארצות הברית ובאירופה. בשיאו בארצות הברית, היה דלקת ריאות האבחון העיקרי המגדיר את האיידס והיא הייתה אחראית ליותר מ 20.000 מקרי איידס חדשים בשנה, משנת 1990 עד 1993 (14-17).

אין הפניות

בשלב זה האסון היה יותר מאכזר בעיניי, לוקח אלף לימיני ועשרת אלפים לשמאלי, כל כך הרבה פעמים ובכל כך הרבה אופנים עד שקטע תהילים זה נראה סאדיסטי מכל דבר אחר. אלף פעם באלף לימין ועשרת אלפים פעמים בשבילי, עבור הדיונון ... כן, באותם דיסקים הייתי מוטב יותר, אבל בדיוק זה קורה. לוויה אחת ביום. לפעמים שניים. זו אכזריות אפילו בעיניי .;

הנה טיפש באומרו שאין לו "אזכורים אלה" ומתנצל!

החבר היחיד לנצח, נראה לי שברגה צדק, הוא המוות.

היא עושה, היא מבטיחה, היא באה, היא לוקחת, והיא נשארת איתך, לנצח!

באירופה, דלקת הפנאומוציסטוזיס הייתה המחלה העיקרית שמגדירה את האיידס בדוח המעקב אחר HIV / AIDS של ארגון הבריאות העולמי 2008, והיוו 16,4% ממקרי האיידס שאובחנו אצל מבוגרים ומתבגרים באותה שנה (18).

דלקת ריאות נשארת הגורם העיקרי לאיידס בקרב קבוצות HIV בצפון אמריקה ואירופה.

בשיתוף הפעולה בין תרופות אנטי-רטרו-ויראליות, רשת המורכבת מ -15 קבוצות צפון אמריקאיות ואירופיות שהוקמה בשנת 2000, פנאומוציסטוזיס היה האירוע השני בתכיפות ביותר להגדרת האיידס לאחר קנדידיזיס בוושט (19).

דלקת ריאות נשארת הגורם העיקרי לדלקת ריאות הקשורה ל- HIV, אך שיעורי הפנאומוציסטוזיס פחתו.

סן פרנסיסקו ופנאומוציסטוזיס

בבית החולים הכללי בסאו פרנסיסקו אובחנו כמעט 1.000 מקרים של דלקת ריאות הקשורים ל- HIV באופן מיקרוסקופי משנת 1990 עד 1993 (בממוצע 250 מקרים בשנה).

מספר זה צנח ל 20 עד 30 מקרים בשנה. מרבית המקרים הללו התרחשו אצל אנשים שלא קיבלו טיפול אנטי-טרור-ויראלי או טיפול מונע בפנאומוציסטוזיס, ורבים לא היו מודעים לזיהום ה- HIV שלהם בזמן הצגתם (21, 22). ניסיון זה דומה במוסדות אחרים, שבהם 23 עד 31% ממקרי הפנאומוציסטוזיס המדווחים התרחשו אצל חולים שאובחנו לאחרונה עם זיהום HIV בזמן הפנאומוציסטוזיס (21, 23, 24).

מספר שנתי של מקרים שאושרו במיקרוסקופ של Pneumocystis דלקת ריאות (דלקת ריאות) שאובחנה בבית החולים הכללי בסן פרנסיסקו, 1990 - 2009. ART = טיפול אנטי-רטרו-ויראלי.

דווח על דלקת ריאות הקשורה ל- HIV מדווח בשיעורים משתנים ברחבי העולם (25, 26). מחקרים קליניים באפריקה שביצעו ברונכוסקופיה עם שטיפה בסימפונות הסמפונות (BAL) בקרב חולים הנגועים ב- HIV עם דלקת ריאות מדווחים כי הפנאומוציסטוזיס היה אחראי על 0,8 עד 38,6% מהמקרים (26-28). בבית החולים מולאגו בקמפלה, אוגנדה, תדירות הפנאומוציסטוזיס בקרב חולים הנגועים ב- HIV המאושפזים עם חשד לדלקת ריאות שסבלו ממיקרוסקופיית מריחה שלילית עמידה בחומרים ועברו ברונכוסקופיה ירדה מכמעט 40% מהסימפונות לפחות מ- 10% (28, 29 ). עם זאת, התמותה הקשורה לפנאומוציסטוזיס נותרה גבוהה. למרות שכיחותה הנוכחית נמוכה באוגנדה, חולי פנאומוציסטוזיס היו בעלי תמותה גבוהה יותר (75%, 3/4) בהשוואה לאנשים עם שחפת ריאתית חיובית (31%, 59/190) או דלקת ריאות קריפטוקוקאלית (10%, 1/10) (30).

הצגה ודיאגנוזה

באופן קלאסי, דלקת ריאות הקשורה ל- HIV מציגה חום, שיעול שאינו פרודוקטיבי. התסמינים עשויים להיות עדינים בהתחלה, אך הם מתקדמים בהדרגה ועשויים להיות קיימים מספר שבועות לפני האבחנה. מצגת זו שונה מזו הנראית בדרך כלל בקרב חולים חסרי פשרות ללא HIV עם פנאומוציסטוזיס, ומשך זמן הסימפטומים הוא לעיתים קרובות קצר בהרבה (31). בדיקת ריאות היא לרוב תקינה, אך כאשר חריגות, השראה מעוררת השראה היא הממצא השכיח ביותר.

רנטגן בחזה חיוני לאבחון

רדיוגרפיה של החזה היא הבסיס להערכה אבחנתית ומדגימה אטימות דו צדדית, סימטרית, רשתית (בין-ראשונית) או גרגירית (איור 2) (32, 33). דלקת ריאות עשויה להופיע גם עם pneumothorax או pneumothorax דו צדדי. אף כי נדיר יחסית, pneumothorax מהווה בעיה קשה, אשר לעתים קרובות מצריך טיפול ממושך של צינור החזה. דלקת ריאות מופיעה לעתים עם רנטגן רגיל של החזה.

במקרים אלו, טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) יכולה להיות שימושית. סריקת HRCT של החזה מראה אזורים לא סדירים של אטימות זכוכית טחונה (איור 3) (34).

עלינו לנסות להימנע מדלקת ריאות! והדרך הטובה ביותר היא לטפל בעצמך, לאחר בדיקת עצמך!

לשם כך, ספר את שלושים הימים שלתקופת חלון ובדוק את עצמך! בדיקת SUS היא, כן, אמינה ואל תדבר איתי על תסמינים, אחרי שלושים יום זה סומטיזציה

פסיכוסומטית זה מדע

אף כי נוכחותם של אטימות בזכוכית טחונה אינה ספציפית לגבי פנאומוציסטוזיס, היעדרו טוען בחריפות נגד האבחנה של פנאומוציסטוזיס, ובדרך כלל לא מובטחת בדיקת אבחון אחרת לפנאומוציסטוזיס או טיפול בפנאומוציסטוזיס (34).

אין גישה אוניברסלית לניהול חשד לפנאומוציסטוזיס. ישנם מוסדות שמתייחסים לאנשים אלה באופן אמפירי, ואילו אחרים מחפשים אבחנה מוחלטת.

ללא קשר לגישה שנבחרה, מומלץ לבצע ניטור קפדני, שכן הצגת דלקת ריאות עשויה לחפוף לדלקת ריאות אחרת הקשורה ל- HIV, וחולים הנגועים ב- HIV עשויים לסבול ביותר מדלקת ריאות אחת.

pneumocystose

טומוגרפיה ממוחשבת

טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה של החזה המדגימה את אטימות הזכוכית הטחונה האופיינית לחולה נגוע ב- HIV Pneumocystis דלקת ריאות מכיוון שהיה לו צילום רנטגן רגיל בחזה (באדיבות ל. הואנג, משמש בהיתר).

לא ניתן לטפח

Pneumocystis לא ניתן לטפח, והאבחנה של פנאומוציסטוזיס תלויה בהדמיה מיקרוסקופית של צורות ציסטיות או טרופיות אופייניות בדגימות נשימה המתקבלות בתדירות גבוהה יותר של אינדוקציה של כיח או ברונכוסקופיה.

ברונכוסקופיה עם BAL נחשבת להליך תקן הזהב לאבחון פנאומוציסטוזיס בקרב חולים הנגועים ב- HIV והיא בעלת רגישות מדווחת של 98% ומעלה (20). עם זאת, ברונכוסקופיה דורשת כוח אדם מיוחד, חדרים וציוד, בנוסף להיותו יקר וסיכון סיבוכים לכך.

לפיכך, ברונכוסקופיה מוגבלת בזמינותה באזורים רבים בעולם המעמיסים על HIV / איידס, והליך מדויק לא פולשני לאבחון פנאומוציסטוזיס יהיה התקדמות קלינית משמעותית.

הגבלת הברונכוסקופיה ואף האלימות בתהליך יצרו צורך

פיתוח מבחני PCR ספציפיים חולל מהפכה באבחנה של מחלות זיהומיות רבות ומבחני PCR עבור P. jirovecii פותחו. P. jirovecii

Os הוכחו כי מבחני PCR בשילוב עם דגימות BAL רגישים לאבחון של פנאומוציסטוזיס.

הזמינות של מבחנים רגישים מבוססי PCR הובילה למחקרים שבדקו האם ניתן לשלב בין מבחנים אלו להליך ריאות לא פולשני (אלו שעברו ניתוח ברונכוסקופיה יודעים ...) לאבחון יעיל של פנאומוציסטוזיס.

pneumocystose

שני מחקרים שנערכו בבית החולים הכללי בסן פרנסיסקו בדקו דגימות שטיפת שקע במערכת העיכול (OPW; גרגר) ובדקו שלושה ניסויים שונים המבוססים על PCR, והשוו את התוצאות עם דגימות כיח או הולידו BAL ואת הבדיקה המיקרוסקופית לאחר הכתמת דיף-קוויק כסטנדרט- זהב.

תקן OPW-PCR מזהב

מחקרים אלה מצאו כי ל- OPW-PCR הייתה רגישות אבחנתית של עד 88% וספציפיות של עד 90% לפנאומוציסטוזיס (35, 36). גורמים פרוצדורליים, כמו איסוף דגימת ה- OPW לפני תחילת הטיפול בפנאומוציסטוזיס או תוך יום אחד מההתחלה ועם החולה משתעל במרץ לפני איסוף הדגימה, הגבירו את הרגישות של הבדיקה.

למרות שרגישות ה- OPW-PCR לפנאומוציסטוזיס קרובה לזו של מיקרוסקופיית BAL ועשויה לעלות על הרמה של מיקרוסקופיית כיח המושרה, OPW-PCR יכולה לאתר P. jirovecii DNA בהיעדר פנאומוציסטוזיס, והתוצאה היא תוצאות PCR חיוביות שגויות. הספציפיות הלא מושלמת של PCR לפנאומוציסטוזיס קשורה ככל הנראה לאופי הרגיש ביותר של מבחנים אלה ולעובדה שאפשר להשלים חולים הנגועים ב- HIV וחולים אחרים עם Pneumocystis (כלומר, ה Pneumocystis DNA מתגלה על ידי PCR בהיעדר פנאומוציסטוזיס) (37, 38).

מחקרים רבים עדיין נדרשים

יש צורך במחקרים נוספים כדי לקבוע אם ניתן להשתמש בניתוח חתך במבחני PCR כמותיים כדי להבדיל בין פנאומוציסטוזיס לבין Pneumocystis קולוניזציה של.

מבחני הפלזמה והסרום נבדקו לצורך אבחנה של פנאומוציסטוזיס. ניסוי אחד בדק פלסמה S-adenosylmethionine (SAM או AdoMet) כסמן ביולוגי פוטנציאלי לפנאומוציסטוזיס. SAM הוא מתווך ביוכימי חשוב העוסק בתגובות מתילציה וסינתזת פולימין (39, 40). הנימוק המקורי לפיתוח משפט SAM היה בכך שה- Pneumocystis אין סינתזהase SAM ולכן אינו מסוגל לסנתז SAM משלו ועליו לאסוף את הביניים הזה מהמארח (מחקר שלאחר מכן הראה כי Pneumocystis יש סינתזהase SAM פונקציונלי) (41).

לפיכך, חולים בפנאומוציסטוזיס עשויים להיות בעלי רמות נמוכות של MAS.

סדרה של מחקרים בניו יורק מצאה כי ניתן להשתמש ברמות פלסמה של AdoMet כדי להבדיל בין חולים הנגועים ב- HIV עם דלקת ריאות לבין אלו הסובלים מדלקת ריאות שאינה דלקת ריאות ונבדקים בריאים (39, 40).

במחקר אחד, חולים עם דלקת ריאות היו נמוכים באופן משמעותי ברמות AdoMet בפלסמה בהשוואה לחולים עם דלקת ריאות שאינה פנאומוציסטוזיס (דלקת ריאות חיידקית או שחפת), ולא הייתה חפיפה ברמות AdoMet בין שתי קבוצות המטופלים הללו (40). מחקר שנערך לאחר מכן מדד SAM בסרום מצא רמות חופפות בין חולים הנגועים ב- HIV עם דלקת ריאות לבין אלו הסובלים מדלקת ריאות שאינה פנאומוציסטוזיס (42).

האם התוצאות השונות של מחקרים אלה קשורות להבדלים בין רמות ה- SAM בפלסמה ובסרום, כפי שהועלו להשערה, או לגורמים אחרים, אינה ברורה ונדרש מחקרים נוספים.

סממן ביולוגי-סרום (1-3) -P-D-glucan לפנאומוציסטוזיס

לאחרונה, סרום (1-3) -β-D-glucan, מרכיב בדופן התא של כל הפטריות, כולל Pneumocystis, נחקר כסמן ביולוגי לפנאומוציסטוזיס מכיוון שלחולים בפנאומוציסטוזיס עשויים להיות רמות גבוהות (43, 44).

דיווח אחד מצא כי חולים עם פנאומוציסטוזיס עם וללא זיהום בנגיף HIV היו בסרום גבוה יותר באופן משמעותי (1-3) -P-D-glucan בהשוואה לחולים ללא פנאומוציסטוזיס (43). באמצעות נקודת ניתוק של 100 pg / ml, מחקר אחר דיווח על רגישות אבחנתית של 100% וספציפיות של 96,4% (44). (1-3) -P-D-glucan מוגבה במספר דלקת ריאות פטרייתיות, ובדיקה זו אינה יכולה להבחין בין אטיולוגיות פטרייתיות (למשל, Pneumocystosis ו- Aspergillus מינים של). לפיכך, למרות שתוצאות בדיקות האבחון או הסמנים הבי-פולשניים הבלתי פולשניים מבטיחות, יש צורך באימות נוסף, וברונכוסקופיה עם BAL נותרה מבחן האבחנה הרגיל בזהב לפנאומוציסטוזיס.

טיפול ב- CFP

Trimethoprim-sulfamethoxazole הוא הטיפול המומלץ בשורה ראשונה בפנאומוציסטוזיס בקרב חולים הנגועים ב- HIV עם פנאומוציסטוזיס קל, בינוני וחמור, כאשר טיפול תוך ורידי מומלץ בדרך כלל לחולים עם מחלה בינונית עד קשה וטיפול אוראלי המשמש לחולים עם מחלה קלה יותר. (45).

משטרים אלטרנטיביים כוללים פנטמידין תוך ורידי, קלינדמיצין פלוס פרימאקין, טרימתופרים פלוס דפסון והשעיית אטובהקון.

מומלצים קורטיקוסטרואידים מסייעים לחולים עם דלקת ריאות בינונית עד חמורה, כפי שמודגם על ידי PaO2 הנמוך מ -70 מ"מ מגה"ג או שיפוע חמצן alveolar-arterial הגבוה מ -35 מ"מ כספית (45). על המטופלים להתחיל בסטרואידים משולבים במקביל לתחילת הטיפול בפנאומוציסטוזיס.

משך הטיפול המומלץ הוא 21 יום (45).

עם זאת, חלק לא מבוטל מהאנשים אינם יכולים להשלים מחזור מלא של טרימתופרים-סולפמתוקאזול עקב רעילות המגבילה את הטיפול או עוברים למשטר טיפול אלטרנטיבי עקב כישלון הטיפול הנתפס (46).

למרות שיש רק נתונים מוגבלים מניסויים מבוקרים פוטנציאליים מבוקרים המשווים בין טיפולים קו שני עם פנאומוציסטוזיס, מחקר תצפיתי תלת-מרכזי וסקירה שיטתית מראים כי השילוב של קלינדמיצין עם פרימאקין הוא אלטרנטיבה יעילה לפנטמדין תוך ורידי כטיפול פנאומוציסטוזיס קו שני.

טיפול מונע נגד כימותרפיה מאת sulfamethoxazole-trimethoprim

זהו גם משטר קו ראשון המומלץ לטיפול מונע ראשוני ומשני כנגד פנאומוציסטוזיס. משטרים אלטרנטיביים כוללים דפסון עם או בלי פירימתמין ולוקובורין, השעיית אטובהקון ופנטמידמין בתרסיס.

מתבגרים נגועים בנגיף איידס ומבוגרים, כולל נשים בהריון, צריכים לקבל טיפול מונע בפנאומוציסטוזיס אם מספר התאים של CD4 + נמוך מ- 200 תאים / μl או אם יש להם היסטוריה של קנדידיזיס דרך הפה (טיפול מונע ראשוני) ואחרי פרק של פנאומוציסטוזיס (טיפול מונע משני) ) 45).

אנשים עם תאי CD4 + סופרים פחות מ- 14% וכאלה שיש להם היסטוריה של מחלות מגדירות איידס צריכים להיחשב כמועמדים למניעת טיפול מונע בפנאומוציסטוזיס (45).

לאחר התחלה, מומלץ טיפול מונע נגד פנאומוציסטוזיס לכל החיים, אך ניתן להפסיק אותם בקרב מתבגרים הנגועים ב- HIV ובמבוגרים המקבלים טיפול משולב אנטי-רטרו-ויראלי והגיבו עם עלייה בספירת תאי CD4 + מתחת ל 200 / μl במשך מעל 200 / μl לפחות 3 חודשים (45).

יוצא מן הכלל הפוטנציאלי הוא חולים שפיתחו פנאומוציסטוזיס כאשר ספירת התאים +4 הייתה מעל 200 תאים / μl; אנשים אלו ככל הנראה יישארו במניעת טיפול מונע בפנאומוציסטוזיס, ללא קשר לספירת תאי CD4 + (45).

לאחר הפסקת המניעה של פנאומוציסטוזיס, הוכח הסיכון לפנאומוציסטוזיס שלאחר מכן בטיפול אנטי-ווירובריאלי בשילוב עם מספר תאים CD4 + מתמשך מעל 200 תאים / μl (ובדרך כלל מלווה בדיכוי מתמשך של RNA בפלזמה מתחת לגבולות הגילוי). מקרים נמוכים במיוחד, אך תוארו מקרים נדירים (49).

יש לחדש את המניעה אם ספירת התאים של CD4 + נופלת מתחת ל 200 תאים / μl (45). נתונים עדכניים משיתוף פעולה של 12 קבוצות מראים כי שכיחות הפנאומוציסטוזיס היא נמוכה בקרב אנשים הנגועים בנגיף HIV עם ספירת תאים CD4 + של 100 עד 200 תאים / μl ורמות RNA מתחת ל -400 עותקים / מ"ל, ללא קשר לשימוש במניעה. דלקת ריאות, מה שמרמז כי יתכן ובטוח להפסיק טיפול מונע מוקדם יותר, אם כי יש צורך בנתונים נוספים (50).

PUTATIVES - trimethoprim sulfamethoxazole התנגדות לסמים ב פ 'קריני

השימוש הנרחב ב- trimethoprim-sulfamethoxazole לצורך מניעה של פנאומוציסטוזיס נמצא קשור לעלייה בחיידקים של trimethoprim-sulfamethoxazole (51) והעלה חשש להתנגדות הפוטנציאלית לתרופות trimethoprim-sulfamethoxazole. P. jirovecii (52).

חששות דומים הועלו לגבי השימוש באטובהקון והתנגדות פוטנציאלית לתרופות אטוקווון (53). התנגדות לתרופות עם trimethoprim-sulfamethoxazole עשויה גם היא לגרום להתנגדות לטרימתופרים פלוס דפסון (סולפון), מה שמגביל עוד יותר את האפשרויות הטיפוליות העומדות לטיפול (ומניעה) של דלקת ריאות. חוסר היכולת לטפח P. jirovecii פגעה במאמצים לתעד את העמידות לתרופות ב Pneumocystisאולם החוקרים בדקו סוגיה חשובה זו על ידי בחינת מוטציות גנטיות בגנים דיהידרופולטים רדוקטאז (DHFR) ודיהידרופטרט סינתז (DHPS), יעדי האנזים לטרימתופרים וסולפה (סולפתמטוקסאזול ודפסון), בהתאמה.

ומתאם בין המוטציות הגנטיות הנצפות לתוצאות קליניות (52).

גישה זו נבחרה מכיוון שהוכח כי המוטציות הגנטיות של DHFR ו- DHPS גורמות עמידות לתרופות, כפי שהודגם במיקרו-אורגניזמים אחרים, כמו Plasmodium falciparum (54).

שישה מחקרים שנבדקו P. jirovecii מוטציות DHFR בחולים עם פנאומוציסטוזיס עם ובלי זיהום HIV ביסודי בארצות הברית, יפן, אירופה, דרום אפריקה ותאילנד (55-60). שני המחקרים הראשונים דיווחו כי מוטציות DHFR אינן שכיחות ואינן קשורות לשימוש בטרימטופרים כחלק מטיפול מונע בפנאומוציסטוזיס (כלומר, טרימתופרים-סולפמתוקאזול) (55, 56).

במחקרים אלה נמצאו מוטציות DHFR שאינן נרדפות, וכתוצאה מכך החליפה של חומצות אמינו (ים), ב- 0% (0/37) וב- 7% (2/27) מדגימות הפנאומוציסטוזיס.

Trimethropine לא קשור למוטציות פנאומוציסטיות של קנרינה

שיעור דומה (4%, דגימות 5/128) נמצא במחקר הגדול ביותר עד כה, אשר גם לא מצא קשר בין השימוש בטרימתופרים לבין נוכחות של מוטציות DHFR שאינן נרדפות (59).

לעומת זאת, מחקר אירופי דיווח על מוטציות DHFR שאינן נרדפות ב- 33% (11/33) מדגימות הפנאומוציסטוזיס (57). מחקר זה מצא כי השימוש במעכבי DHFR (trimethoprim או pyrimethamine) לטיפול מונע בפנאומוציסטוזה היה קשור לנוכחות של מוטציות DHFR (P = 0,008) וכי רוב החולים עם מוטציות DHFR קיבלו פירימתמין (n = 7) במקום טרימתופרים (n = 2) כחלק ממשטר המניעה שלהם.

מעכבי DHFR

מחקר זה מעלה את האפשרות שמעכבי DHFR שונים עשויים לבחור במוטציות DHFR שונות או שהם עשויים לבחור במוטציות DHFR שאינן נרדפות בתדרים שונים.

מכיוון שלא דווח על תוצאות כלשהן במחקר זה, לא ידוע אם נוכחות של מוטציות בגן DHFR קשורה לתחלואה מוגברת, תמותה או כישלון בטיפול בפנאומוציסטוזיס בקרב אנשים שקיבלו טרימתופרים-סולפתמטוקסאזול או טרימתופרים פלוס דפסון.

בהשוואה לשישה מחקרי DHFR, יותר מ- 20 מחקרים נבדקו P. jirovecii מוטציות DHP בקרב חולי פנאומוציסטוזיס עם ובלי זיהום HIV ביסודי בצפון אמריקה, אירופה, אסיה, אפריקה, דרום אמריקה ואוסטרליה.

סולפות

הוודאות המחקרית על DHPS בהשוואה ל- DHFR מתייחסת לעובדה ש- sulfamethoxazole פעיל יותר נגד Pneumocystis בהשוואה לטרימופרים במודלים של בעלי חיים של פנאומוציסטוזיס, ולכן המוטציות של DHPS היו צפויות להיות חשובות יותר ממוטציות DHFR להתפתחות פוטנציאל טרימתופרים.

עמידות לתרופות סולפמתוקסאזול.

מחקרים אלה מדווחים על מגוון רחב בתדירות של מוטציות DHPS (מ -3,7 עד 81%) (58, 61, 62).

באופן כללי, מחקרים אלה חושפים גם שונות גיאוגרפית בפרופורציות של מוטציות DHPS שנצפו, כאשר הפרופורציות הגבוהות ביותר דווחו בארצות הברית (סן פרנסיסקו) והשיעורים הנמוכים ביותר המדווחים בספרד ובדרום אפריקה.

בנוסף, כמה מחקרים מדווחים על עלייה בשיעור המוטציות של DHPS לאורך זמן (63). באופן ספציפי, דיווחו כמעט אך ורק על שתי מוטציות שאינן נרדפות אשר גורמות להחלפות של חומצות אמינו במיקום 55 של חומצות אמיניות (Thr → Ala) ו / או במצב 57 (Pro → Ser).

באופן כללי, מחקרים אלה הדגימו בדרך כלל קשר מובהק בין השימוש בסולפה (sulfamethoxazole או dapsone) כחלק מטיפול מונע של פנאומוציסטוזיס ונוכחות של מוטציות DHON ללא שם נרדף (52).

ממצא ראוי לציון

ממצא זה ראוי לציון מכיוון שמיקום ה- DHPS מתוחזק היטב Pneumocystis המתקבלים מיונקים אחרים ומכיוון שמוטציות של DHPS לעיתים רחוקות נמצאות בפרימטים שאינם אנושיים (66), מה שמרמז כי השימוש בתרופות סולפא על ידי בני אדם נבחר P. jirovecii מוטציות DHPS של.

במספר מחקרים, נוכחותן של מוטציות DHPS נקשרה לתוצאות לא טובות אצל אנשים שנדבקו ב- HIV בפנאומוציסטוזיס.

מחקר אחד דיווח כי נוכחות של מוטציות DHPS הייתה חיזוי עצמאי הקשור לעלייה של 3 חודשים בתמותה (יחס סיכון מותאם, 3,10; מרווח ביטחון של 95%, 1,19-8,06; P = 0,01) (67).

מחקר אחר ציין כי נוכחות של מוטציות DHPS הייתה קשורה לעלייה בסיכון לאי ספיקת טיפול בפנאומוציסטוזיס עם טרימתופרים-סולפמתוקסאזול או טרימתופרים פלוס דפסון (RR = 2,1; P = 0,01) (68).

היה כשל בטיפולים עם טרימתופרים-סולפמתוקאזול

לבסוף, מחקר קטן דיווח כי כל ארבעת החולים עם מוטציות DHPS שטופלו בטרימטופרים-סולפמתוקסאזול נכשלו בטיפול בפנאומוציסטוזיס (69).

לעומת זאת, מחקרים אחרים לא הצליחו להפגין קשרים אלה, ובמקום זאת, הם דיווחו כי גורמי סיכון כמו אלבומין בסרום נמוך והודעה מוקדמת לטיפול נמרץ מוקדם היו חיזוי חזק יותר לתמותה מפנאומוציסטוזיס מאשר נוכחות של מוטציות DHPS (62).

לפיכך, ישנו פרדוקס לכאורה ביחס למשמעות הקלינית של מוטציות DHPS והסקנות הקשורות להתנגדות משוערת לתרופה sulfamethoxazole-trimethoprim.

לעומת זאת

מחקרים מדווחים בעקביות כי מרבית החולים עם מוטציות פנאומוציסטוזיס ו- DHPS שטופלו בטרימטופרים-סולפמתוקאזול מגיבים לטיפול זה (62, 67, 68, 70). עם זאת, מטופלים עם מוטציות DHP המטופלים בטרימתופרים-סולפמתוקסאזול נוטים לקבל תוצאות גרועות יותר בהשוואה לאלו עם DHPS מסוג פראי, המטופלים בטרימטופרים-סולפמתוקאזול והשוואה לאלה עם מוטציות DHP המטופלות בבסיס משטר שאינו סולפה (62).

ההסבר המדויק לתצפיות אלה אינו ברור, אולם מוטציות DHFR במקביל, רמות סרום נמוכות של טרימתופרים-סולפמתוקסאזול וגורמים מארחים הוצבו כגורמים משותפים פוטנציאליים לכישלון הטיפול בטרימתופרים-סולפמתוקסאזול בחולים עם מוטציות פנאומוציסטוזיס ו DHPS.

אף מחקר לא בדק את כל הגורמים המוצבים באותו זמן בקרב חולים עם פנאומוציסטוזיס. עד שניתן יהיה להגדיר טוב יותר את המשמעות הקלינית של DHPS ואולי גם מוטציות של DHFR, על קלינאים המטפלים בחולים עם דלקת ריאות להשתמש בטרימופופרם-סולפמתוקסאזול כטיפול קו ראשון בכל החולים, אלא אם כן יש התווית נגד תגובה אלרגית או תופעות לוואי. .

מחקר נוסף

המחקרים האורכיים של זיהומים וסיבוכים ריאתיים הקשורים ל- HIV (Lung HIV) המחקר הוא קונסורציום חדשני, שיתופי, רב-R01, של פרויקטים מחקריים שהוקמו על ידי מכון הלב, הריאות והדם הלאומי (NHLBI) לבחינת מגוון רחב של מחלות. מחלות ריאה זיהומיות ולא זיהומיות הפוגעות באנשים החיים עם HIV / איידס. היעדים הספציפיים של מחקר HIV ריאות, תכנון המחקר ופרוטוקולי המחקר מתוארים בתוסף המקוון של המהדורה הזו. במסגרת מחקר לנגיף האיידס, שמונה מרכזים קליניים עורכים מחקרי מחקר נפרדים משלהם, אך משתתפים גם תחת ניהול ה- NHLBI ומרכז תיאום נתונים לביצוע מחקרים שיתופיים במספר מוקדים וברמת הקבוצה.

לכל אתר קליני יש מיקוד מחקרי משלו. מחקר IHOP מתמקד בדלקת ריאות אופורטוניסטית, בעיקר דלקת ריאות, אך כולל הקמת בסיס נתונים קליני ודגימה המאפשר מחקר על שחפת, דלקת ריאות חיידקית ודלקת ריאות אופורטוניסטית אחרת. לדוגמה, מחקרים בנושא שחפת, הדלקת הריאות האופורטוניסטית הדומיננטית באפריקה שמדרום לסהרה, משולבים בתשתית IHOP.

תמותה

היעדים הספציפיים של מחקר IHOP כוללים:

(1) לקבוע את התדירות והתמותה של דלקת ריאות אופורטוניסטית הקשורה ל- HIV בקבוצה אורכית בינלאומית ולבדוק את ההשערה לפיה דלקת ריאות קשורה לתמותה מוגברת.

(2) להעריך את הרגישות והספציפיות של כלים מולקולריים לאבחון של פנאומוציסטוזיס ושחפת ולבדוק את ההשערות שדגימות OPW בשילוב מבחני PCR הן בדיקות רגישות לאבחון פנאומוציסטוזיס ושחפת; ו

(3) בדקו את ההשערה שמוטציות גנים של DHPS קשורות לתחלואה ותמותה מוגברת ולחקור מנגנונים פוטנציאליים לתוצאות אלה. IHOP ו- HIV ריאות הקימו בנקים מדגמים הקשורים לנתונים קליניים, וחוקרים המעוניינים ללמוד דלקת ריאות אופורטוניסטית הקשורה ל- HIV מעודדים ליצור קשר עם מחברי הסקירה.

מסקנות

מגיפת HIV / איידס הייתה עדה להתקדמות משמעותית בהבנתנו בנושא HIV / AIDS ופנאומוציסטוזיס, אחת המחלות הבולטות הקשורות למגיפה. סקירה זו מתארת ​​את ההתקדמות האחרונה בפתוגנזה, אפידמיולוגיה, אבחון וניהול של דלקת ריאות הקשורות ל- HIV ואזורים מתמשכים במחקר קליני ותרגומי, שהם חלק ממחקרי IHOP ו- Lung HIV. מחקרי IHOP ו- Lung HIV הקימו בנק של דגימות קליניות, המלווים בנתונים קליניים למחקרים עתידיים. בהתחשב בירידה בשכיחות דלקת הפנאומוציסטוזיס, אך חשיבותה המתמשכת כגורם לתחלואה ותמותה בקרב חולים הנגועים בנגיף איידס ובחולים מדוכאי חיסון אחרים, בנק דגימות זה יכול להאיץ ולהעמיק את הבנתנו לגבי P. jirovecii ופנאומוציסטוזיס.

היכרות טובה יותר עם איידס יכול לתת לך מבט טוב יותר מדוע עדיף לבדוק! במקרה זה, עדיף מאוחר מאשר לעולם, הזקן השוכב שם הוא אפילו, מוכן למות. "

תורגם על ידי קלאודיו סוזה, המקורי דלקת ריאות הקשורה ל- HIV

הערות

הנתמך על ידי מכון הלאומי לריאות לב ודם מעניק HL087713, HL090335 ו- HL090335-02S1.

גילוי מחבר: LH קיבלה תמיכה כספית מהקרן לאבחון חדשני חדש (FIND). AC ו- JLD קיבלו תמיכה כספית מ- WHO ו- FIND.

ל- SdB ו- JK אין קשר כלכלי עם גורם מסחרי שיש לו עניין בנושא כתב יד זה. SM קיבלה תמיכה כספית מאבוט ומקרן גייטס.

RFM קיבלה עמלות עבור הרצאות מגלעד ומרק. ל- PDW, WW ו- HM אין קשר כלכלי עם גורם מסחרי שמעוניין בנושא כתב היד הזה.

אם אתה צריך לדבר ולא יכולת למצוא אותי או Beto Volpe, זו אפשרות הרבה יותר מאוזנת, Beto, אתה יכול גם לשלוח את ההודעה שלך. אולי אוכל לקחת זמן מה. אני בודק את ההודעות בצהריים, זמן קצר אחרי, למעשה, בשעה 20:00.
יותר ויותר קשה לי, כל העניין הזה, להקליד.
ובסופו של דבר אני זקוק למרווח בין פסקה אחת לאחרת.

אבל היו בטוחים בדבר אחד שלמדתי:

זמן וסבלנות פותרים כמעט הכל!
----------------------------



פרטיות כשאתה שולח הודעה זו משתמע שקראת וקיבלת את מדיניות הפרטיות וניהול הנתונים שלנו [/ קבלה]

קריאת הצעות

הי! דעתך תמיד חשובה. יש לך מה לומר? זה כאן! יש לך שאלות? נוכל להתחיל כאן!

אתר זה משתמש Akismet כדי להפחית דואר זבל. למד כיצד עיבוד נתוני המשוב שלך.

Automattic, Wordpress ו- Soropositivo.Org, ואני, עושים כל שביכולתנו ביחס לפרטיותך. ואנחנו תמיד משפרים, משפרים, בודקים ומיישמים טכנולוגיות חדשות להגנת נתונים. הנתונים שלך מוגנים, ואני, קלאודיו סוזה, עובד על הבלוג הזה 18 שעות או יום בכדי, בין הרבה דברים אחרים, להבטיח את אבטחת המידע שלך, מכיוון שאני יודע מה ההשלכות והסיבוכים של פרסומים שהועברו בעבר. אני מקבל את מדיניות הפרטיות של Soropositivo.Org הכירו את מדיניות הפרטיות שלנו

צריך לשוחח בצ'אט? אני מנסה להיות כאן בזמן שהראיתי. אם אני לא עונה, זה בגלל שלא יכולתי לעשות את זה. דבר אחד אתה יכול להיות בטוח בו. אני בסופו של דבר עונה