עומס ויראלי! חשוב לפקח על העומס הנגיפי שלך. התחתון יותר טוב.

האנטומיה מדע של גוף אישה עם ריאות זוהרותמבוא: מדריך זה נועד להוות חומר נגיש וטיפול בקלות, כך שהשירות בריאות מקצועי המתמחה בטיפול לאנשים החיים עם HIV (PLHIV) יש את המידע הבסיסי על מניעה, סינון, אבחון וטיפול של שחפת ( TB) בבית PVH, השפעתה וחשיבותה בשרשרת העברת המחלה.

בשחפת Co-זיהום / HIV: TB, מחלה זיהומית הנגרמת על ידי מחלת השחפת Mycobacterium (חיידקי השחפת), היא תופעה שכיחה מאוד בקרב האוכלוסייה עם HIV, במיוחד במדינות עם נטל גבוה של שחפת, כגון ברזיל. במדינה שלנו, שחפת היא הגורם המוביל למוות על ידי מחלה שנקבע PVH. זאת בשל העובדה כי ההגנה מפני התפתחות מחלת שחפת קשורה ישירות חסין הסלולר נשמר בדיוק את המנגנון נהרס בהדרגה על ידי HIV. אנשים שנדבקו בחיידק השחפת עלולים לפתח סימנים ותסמינים של המחלה (TB מחלה או שחפת פעילה) זמן קצר לאחר ההדבקה, חולה זמן רב לאחר ההדבקה הראשונית, או אפילו לא צריך שחפת פעילה. ההתמדה של החיידק בגוף, בצורה סמויה, נקראת זיהום שחפת לטנטי או זיהום שחפת לטנטי (LTBI). תקופת חביון זה, האדם הנגוע הוא תסמינית אינו משדר TB. בהשוואה לאנשים עם ביצועים חיסוניים טובים, את הסיכון של זיהום לטנטי מניפסט כמו מחלה פעילה הוא פעמי 20 30 ב PVH.1 וככל חמור פרט הנפגעת החיסוני, פחות קשוב, כך שמטופלים עם לימפוציטים TCD4 פחות תאים 200 / יש uL שש פעמים בסיכון גבוה יותר לפתח שחפת פעילה יותר מאלו עם CD4 מעל 500.2 בסאו פאולו,% 78,7 מחולי השחפת נבדק עבור זיהום HIV ב 2015 היה 8,3 .3% בניתוח מעקב השנה של נתונים הראו כי, בקרב מקרי השחפת ב 2096 HIV + 469 (22,4%) מתו במהלך הטיפול של שחפת. מוות, על פי מספר מחקרים הראו, מתרחש בטיפול החודשים הראשונים, וזו הסיבה לאבחנה המהירה של שחפת היא קריטית והיא חיונית

8

אבחון של HIV בקרב אלו עם TB. החדשות הטובות הן כי ישנם כלי נשק חשוב ויעיל שיכול למנוע מחלה פעילה מתבטאת: טיפול תרופתי (ART) וטיפול של זיהום שחפת לטנטי. לגבי אמנות עם הוכח במחקר שנערך בברזיל בעשור האחרון ובתנאים תוכניתית, כי טיפול ב- HIV משפיע באופן ישיר על TB מתפתחות, עם ירידה של% 80 בחולים שטופלו טיפול תרופתי פעיל מאוד ( HAART) בהשוואה לחולים נאיביים TARV.4 מחקר אחר, שנערך גם במדינה שלנו, זה הראה כי השילוב של שתי אסטרטגיות - טיפול של LTBI ואמנות - מפחית באופן משמעותי את השכיחות של מחלת שחפת, הוא בחולים נפגעים אימונולוגית יותר באותם בשלבים המוקדמים של זיהום HIV.5

מעקב שחפת פעילה לפי PVH: למה, מתי, איפה ואיך לעשות את זה למה: PVH גדל הסיכון לפתח שחפת פעילה, המהווה את סיבת המוות המובילה בקרב אוכלוסיה זו. מותו ב TB-HIV שיתוף זיהום מתרחש בעיקר בטיפול המוקדם של שחפת, ביצוע אבחון דחוף וטיפול מוקדם. מתי: בכל הזדמנות, עבור כל HPV, ללא תלות בטיפול הקודם עבור TB. החקירה של חום, שיעול, משקל זעות אובדן או בלילה צריך להיעשות על כל יחידה לביקורים על ידי כל בעל מקצוע בריאות. איפה: משאלות המפתח הנ"ל עשויות להיות חלק מהערכת הסיכונים בניסויים, למשל, ואחריו הפניה לטיפול רפואי בעת הצורך. איך לעשות את זה: פעיל שאלה סימנים או תסמינים המעידים על שחפת פעילה: חום, שיעול, ירידה במשקל או הזעות לילה. בנוכחות

9

כל התופעות הללו, או כל סוג אחר מרמז TB, ליזום מחקר, מבקש בדיקות ספציפיות, תלויים בסימפטומים ו / או איבר מושפע:

✓ צילום חזה, שבו ✓ מבחן מולקולרי מהיר עבור שחפת (TB-TRM) 6: שיטה מולקולרית דנ"א שמזהה את חיידקי שחפת מורכבים ריפמפיצין זנים עמידים ידי תגובת שרשרת פולימראז (PCR) בזמן אמת. זה רק דורש 01 דגימות כיח וכשעתיים על התוצאה. מאז הבדיקה מזהה חומר גנטי חיים או חיידקים מתים, לא מותווה לטיפול מעקב של שחפת לאבחן או במקרי טיפול (הישנות וחוזר אחרי מחדל). אינדיקציות: • בעיקר לאבחון שחפת ריאתית וגרון בחומרי נשימה: כיח, ליחה מושרה, נשטפו ברונקו המכתשית, הפרשות לקנה נשימה. בחולים עם חשד לכישלון של משטר בסיסי, לזיהוי מוקדם של עמידות לריפמפיצין. • במקרים של נסיגה, לסינון עמידות לריפמפיצין. • זה יכול לשמש לאבחון של כמה צורות extrapulmonary: CSF, בלוטות לימפה וחומר ברקמות אחרות במעבדות מיוחדות ובאמצעות טכניקות הכנה מסוימות. תצפיות: • במקביל לבקשת MRT, תרבות, זיהוי ובדיקות רגישות יש לבקש גם עבור תרופות אחרות, הן עבור מקרים חדשים TB והן עבור

10

Retreatment עבור כל צורה של שחפת. ✓ עבור דגימות דם ואלה מן דקירות ביופסיות - ואם זה לא נעשה-TB TRM - למרוח בקשה (אם מצוין אחרת), תרבות עבור mycobacteria, זיהוי ורגישות בדיקות ✓ בדיקות הדמיה אחרים (אולטרסאונד, CT ממוחשב), תלוי בכל מקרה ומקרה. ✓ Anatomopathologic

זיהום הקרנה חבוי שחפת PVH: למה, מתי, איפה ואיך לעשות את זה למה: הטיפול של LTBI מפחית את הסיכון של שחפת פעילה. מתי: בכל החולים ללא התסמינים ✓ בתחילת המעקב, ✓ ✓ ב כינון מחדש חיסון מדי שנה לבעלי עור בדיקת טוברקולין שלילית ואין טיפול קודם עבור LTBI או שחפת פעילה. איפה: להתייעצות רפואית איך לעשות את זה: ✓ ודא כי החולה הוא ללא תסמינים. ✓ בקשה: החזה רנטגן ובדיקות טוברקולין עם נגזרות חלבון מטוהרות (PPD) כמו בדיקות סינון ראשוניות, וציינו כי:

11

  • לספור את CD4 הוא נמוך, PPD מתחת 5mm (nonreactive) יש לחזור כאשר • התאוששות החיסון לכל CD4 לספור PPD nonreactive יש לחזור מדי שנה • אם PPD הנוכחי או הקודם ≥ 5mm, ואין צורך לחזור על הבדיקה הזו; ממשיכים לנהל ✓ טיפול LTBI תאריך כניסה, assay שחרור אינטרפרון-גאמא (IGRA) יכול להחליף את PPD.

טיפול זיהום של שחפת חבויה רק ​​לאחר לשלול שחפת פעילה יש הנהיג טיפול LTBI. טיפול LTBI שום דחיפות, ועד יש נתונים קליניים ומעבדתיים על מנת להבטיח כי החולה אינו חולה בשחפת פעילה, אתה לא צריך להתחיל בטיפול LTBI. לכן, יש לשים לב:

  1. רנטגן חזה תקין E: • PPD ≥ 5mm או; • קשרים אינטראדומיים או מוסדיים של חולים עם bacilliferous, ללא קשר ל- PPD; או • PPD <5mm עם התיעוד של מי שזכה PPD ≥ 5mm ולא נתון לטיפול בשחפת פעילה או לטנטית בעת. 2. צילום חזה עם נוכחות של TB צלקת רדיולוגי ללא טיפול הקודם עבור TB (אפשרות קלושה של שחפת פעילה באמצעות בדיקות כיח, צילומי רנטגן, ובמידת הצורך, טומוגרפיה ממוחשבת), ללא קשר לתוצאה של PPD.

12

מאחר שעמד בקריטריונים הנ"ל, החל איזוניאזיד 10mg / יום קילו, מינון המקסימאלי 300mg / היום במשך חודשי 6 9. שלמה נחשבים טיפולים עם 180 השתלטו חודשים 09 270 או השתלטו חודשים 12.

CALL תעדוף אידיאלי, טיפול של TB-HIV שיתוף זיהום חייב להיעשות על ידי אותו צוות ובאותו מקום בצורה משולבת. טיפול בשחפת פעילה היא אבחנה דחוף ומיידי. במקרים חמורים, זה יכול אפילו להיות הוקמה באופן אמפירי, לאחר איסוף כל החומרים המתאימים למרוח, תרבות TRM-TB ובדיקה histopathological. מטופלים שבאים לשירות כבר עם אבחנה TB חייבים להתקיים כעדיפות ואם טיפול שחפת לא התחיל עדיין, זה צריך לקרות על הביקור הראשון לשירות. חולים עם HIV ושחפת שצריכים לבחון מחדש מעת לעת, באופן אידיאלי ב שבועות לאחר תחילת טיפול והשעה של לא פחות מ ימי 30 ואילך. בעת הצורך, הם צריכים להיבדק במרווחים קצרים יותר, בהתאם לצרכים של כל מקרה.

עדיפות אמצעי בקרת זיהום יש לתת את הטיפול בחולים עם שחפת פעילה או תסמינים נשימתיים עם TB חשוד, רצוי ללבוש מסכות מנתחים, האירוח שלך בחדרי מתנה ומאווררות היטב משרדים עם זרימת אוויר אל מחוץ ליחידה, אפשרי, עם קלט שמש, הם אמצעים המסייעים למזער את הסיכון

13

שידור TB במתקני בריאות. מומחים בתחום הבריאות צריך להשתמש במסכות N95 מקום מצוין, במיוחד בחדרים של חולים עם שחפת פעילה או מחקר TB ריאתי בחדרים ברונכוסקופיה. מסכות צריכות תמיד להיות מותאמות היטב כדי להיות יעילות צריכים להילקח רק כאשר הסוחר מחוץ לאזור הסיכון. אולם להגנה של אנשי מקצוע בתחום בריאות, מומלץ כי הם גם עשויים להיות מוקרנים מדי שנה עבור LTBI עם ניצוח PPD השנתי עבור כורים בלתי וטיפול LTBI כאשר הצביע. חשד הפקודה של שחפת פעילה בקבוצה זו הוא גם מפתח הגנה פרטית וקולקטיבית.

טיפול אקטיבי של שחפת

בשנת ARV חולים נאיביים, לטיפול בשחפת פעילה תמיד מקדים את התחלתה של ART. עבור מטופלים באמצעות תרופות אנטי רטרו-ויראלי בעת האבחנה של שחפת, ART אין צורך לעצור, אולם בניכוי רק בעת הצורך.

בסכמות טיפול שחפת, מינונים ותופעות לוואי ידועות MTB הרגיש ריפמפיצין, את TRM-TB מאובחן או בהיעדר בחינה זו, שחפת רצויה תוכניות לשקול את שימוש rifamycins (ריפמפיצין או rifabutin). באופן אידיאלי, טיפול שחפת צריך להיעשות עם תוכנית בסיסית, על ידי שימוש טבליות בשילוב של ריפמפיצין, איזוניאזיד, pyrazinamide ו ethambutol (RHZE). הערה תמיד להתאים את המינון על פי משקל החולה.

14

1 טבלה - תוכנית בסיסית עם ריפמפיצין לטיפול שחפת אצל מבוגרים ומתבגרים (> 10 שנים)

עבור חולים הנוטלים מעכבי פרוטאז (PI), יש להחליף את ריפאבוטין עבור ריפמפיצין:

2 טבלה - תוכנית בסיסית עם rifabutin לטיפול שחפת אצל מבוגרים ומתבגרים (> 10 שנים)

איזוניאזיד * - 10 מ"ג / ק"ג / יום, המינון המקסימלי של 300 מ"ג / יום; pyrazinamide - 35 מ"ג / ק"ג / יום, המינון המקסימלי של 1.500 מ"ג / יום; ethambutol - 25 לטיפול meningoencephalitis שהחוף, היא עדיין תכנית antiTB עמותה בסטרואידים מומלצת: פרדניזון פומי

15

(1 -2 מ"ג / ק"ג / יום) במשך ארבעה שבועות או dexamethasone תוך ורידי במקרים חמורים (את 0.3 0.4 מ"ג / ק"ג / יום) במשך ארבעה עד שמונה שבועות, תוך הפחתה הדרגתית של מינון בתוך ארבעה שבועות. יתר על כן, בשלב התחזוקה צריך להיות מורחב חודשים 07, בהיקף 09 חודשים של טיפול. עבור חולים עם מחלת כבד לא-מפוצה, מומלץ טיפול עם ערכת אלטרנטיבה: סטרפטומיצין, ethambutol, ו levofloxacin. 60 מתוכננת מינונים של סטרפטומיצין, יכולת שלא להחיל את התרופה הזו בסופי השבוע.

שולחן 3 - מינון ותופעות לוואי הרלוונטיים ביותר של סמי TB. עמילות תרופת 50-90 קריאטינין קריאטינין קריאטינין עמילות 10-50 <10 המודיאליזה צג תופעות לוואי R לא הגדיר צורך לא הגדיר צורך לא הגדיר צורך לא הגדירו צורך נפריטיס אינטרסטיציאלית כבדיה, טרומבוציטופניה, לויקופניה, אאוזינופיליה, אנמיה המוליטית, נויטרופניה, וסקוליטיס H Set אין צורך לא הגדיר צורך לא הגדירו צורך להפוך את מינון הדיאליזה פוסט כבדיה, וסקוליטיס, שינויי Z עצביים כמו חלופי חלופי הכרחי סט 1 השולחן לא ימי ימים, לבצע פוסט דיאליזת מנה כבדיה, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, rhabdomyolysis / mioglobiunúria / אי ספיקת כליות; כפי 1 ו 24 מסגרת כל יום חלופי 36 שעות 15mg / ק"ג בכל יום אחר לפרסם מינון דיאליזה R בעצב הראייה = ריפמפיצין; H = איזוניאזיד; Z = Pyrazinamide; E = ethambutol.

16

Contin. שולחן 3 - מינון ותופעות לוואי הרלוונטיים ביותר של סמי TB. קריאטינין תרופה 50-90 10-50 קריאטינין קריאטינין <תופעות לוואי 10 צג דיאליזה סטרפטומיצין 15mg / ק"ג 1x יום 15mg / ק"ג כל 24-72h 15mg / ק"ג כל 72-96h 15mg / ק"ג כל 72-96h ו 7,5mg מנה נוספת / ק"ג Hypoacusis לאחר דיאליזה, סחרחורות, ניסטגמוס levofloxacin 750mg / יום 750mg חלופי ימים, לסירוגין מאוחר 500mg 750mg אחרי כמה ימים 500mg בחילות, שלשולים (המשויך difficile ג), tendinopathy, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, ונימול, בלבול נפשיות, הזיות.

Rifabutin

כמו מסגרת 2

עמילות <30: מומלץ להפחית את המינון בחצי. עם זאת, rifabutin זמין רק בכמוסות.

פריחה, נויטרופניה, לויקופניה, טרומבוציטופניה, בחילות, כאבי בטן, אובאיטיס

R = ריפמפיצין; H = איזוניאזיד; Z = Pyrazinamide; E = ethambutol. חשוב להיות מודעים על תופעות לוואי לתרופות, ניטור הטרנסאמינזות, תפקוד כלייתי וספירת דם תקופתית. הנהלת תופעות לוואי תלויה בחומרתו ותרופות להם. במקרים חמורים, הוא הציע את ההשעיה של כל התכנית, עם סמי ההשבה מעד שלה התרופה בהקדם האפשרי. במצבים של התנגדות או חוסר סובלנות לסמים אחד או יותר של התכנית הבסיסית, זה יש לדון כל מקרה לגופו; באופן עקרוני, אולם, ניתן לבצע את ההנחיות בטבלה שלהלן.

17

4 טבלה - צינוריות כבלתי ישים שימוש בסם antiTB כבלתי ישים באמצעות rifamycin האופציות האפשריות (ריפמפיצין או rifabutin) התנגדות לדון במקרה rifamycin (ריפמפיצין, rifabutin), עבור אי סבילות או monoresistance אישר 2HZES / 10 HE * סטרפטומיצין עשוי להיות מוחלף על ידי fluoroquinolone, אשר משמש בשני שלבי הטיפול איזוניאזיד (ב monoresistance או אי סבילות) 2RZES / pyrazinamide 4RE (ב monoresistance או אי סבילות) 2RHE / 4RH Ethambutol (ב monoresistance או אי סבילות) 2RHZ / 4RH * המינוח נושא את מספר חודשים, ואת קיצור של כל מוצר: R = ריפמפיצין, איזוניאזיד = H, Z = pyrazinamide, ו ethambutol = S = סטרפטומיצין.

ART לשעת הכושר המבוא של HAART צריך להיעשות מבעוד מועד, ואחד צריך לחכות לפחות שבועיים לאחר התחלת הטיפול בשחפת. עבור חולים עם דיכוי חיסוני חמור (CD4 מתחת 200 תאים / ul), שהאמנות צריכה להיות הציג בסוף השבוע טיפול 2ª TB. עבור חולים עם 4 CD200 ≥ תאים / ul, ART יש להתחיל לאחר סיום השלב האינטנסיבי של טיפול שחפת (לאחר שבועות 08).

משטרים תרופתיים טיפול TB7 בחולים המתחילים טיפול שחפת, בתולות ART או שאינם על ART, ומאז כל חשיפה קודמת היתרי ART, ומחייב את הערכה המועדפת:

18

RHZE + lamivudine + tenofovir + raltegravir (400mg 12 / 12h) (raltegravir צריך להיות מוחלף על ידי dolutegravir סוף הטיפול TB) עבור מטופלים בעבר נחשפו לאמנות או כבר ב HAART לאבחון שחפת אפשריים שילובים:

✓ + RHZE דפוס המכיל efavirenz + lamivudine + ✓ RHZE tenofovir + raltegravir, תלוי בהיסטוריה ARV שימוש או לפי גנוטיפ. ✓ תוכנית RZabutin HZE + IP

תסמונת דלקתית של כינון מחדש חיסון נמוך יותר CD4 לספור ואת מוקדם כניסתה של HAART, כך גדל הסיכון לתסמונת דלקתית כינון מחדש חיסון (IRIS). SIRI מורכבת מהידרדרות קלינית ורדיולוגית בחולים שהציגו שיפור קליני והורידו את העומס הנגיפי ואת העלאת ה- CD4. זה קורה בתוך שלושה חודשים לאחר כניסתה של ART ונמשכת, בממוצע, 02 חודשים. עשוי להציג עם חום, שיעול בתמורה, להגדיל פיסטולה של צמתים, רדיולוגי חמרה, בין סימני אחרים / sintomas.8 הטבלה היא בדרך כלל מוגבל עצמית, עם שימוש corticoid להועיל מסגרות החמירה יותר. תמותת SIRI היא נמוכה והיא קשורה בדרך כלל לביטויים במערכת העצבים המרכזית (CNS), עם הידרוצפלוס ו herniation. מסיבה זו, מומלץ כי החדרת ART בחולים עם שחפת CNS נדחית במשך חודשיים עד סוף השלב האינטנסיבי של טיפול שחפת.

19

הפניות: המלצות לניהול TB-HIV שיתוף זיהום בשירותי טיפול מיוחד עבור אנשים החיים עם HIV / איידס. משרד הבריאות מזכירות Executiva- ברזיליה:. משרד הבריאות, 2013. זמין ב: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf

המלצות ידנית לבקרת שחפת בברזיל / משרד הבריאות, המחלקה Surveillance בריאות, המחלקה למעקב אפידמיולוגי. - ברזיליה: משרד הבריאות, 2011. זמין ב: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf

פרוטוקול קליני והנחיות טיפוליות לטיפול בזיהום HIV במבוגרים. משרד הבריאות, מחלקת הבריאות, מחלקת מחלות מין, איידס וצהבת נגיפית. Brasília, 2013 (עודכן ב- 2015). זמין בכתובת: http: // www. aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_ pdf_31327.pdf

פניות: 1. מי. "שחפת ו- HIV". [אינטרנט]. ג'נבה: [מצוטט 1Ouct2016]. זמין בכתובת: http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/en/

  1. גולוב JE, כהן S Saraceni V, et al. הגנה לטווח ארוך מטיפול מניעתי איזוניאזיד עבור שחפת HIV נגועים חולים בבית שחפת נטל בינוני-הגדרה: בשחפת / HIV בריו (THRio) במחקר. Clin Infect Dis 2015, 60: 639-45.
  2. משרד עלון אפידמיולוגיים בריאות -. וסיכויים ברזילאים לסוף שחפת כבעיה של בריאות ציבור [אינטרנט]. ברזיליה: משרד הבריאות, מזכירות Surveillance בריאות - Volume 47 (13), 2016 [מצוטט 5Mar2017]. זמין ב: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009Tuberculose-001.pdf.
  3. מירנדה, M מורגן, ג'מאל L, K Laserson מכשול D, סמית L, סנטוס J, וולס C, R פיין, גארט ד השפעת טיפול תרופתי על שכיחות השחפת: החוויה הברזילאית, 1995-2001. PLoS One 2007 5 ספטמבר; 2 (9) :. E826.
  4. גולוב JE, Saraceni V, צ'וי SC, et al. ההשפעה של טיפול תרופתי וטיפול מניעתי איזוניאזיד על שכיחות השחפת נשאי HIV בריו דה ז'נרו, ברזיל. איידס 2007, 21: 1441-8.

20

  1. משרד הבריאות להנפיק 09 מס בקצרה / 2014, CGPNCT / DEVEP / SVS / MS. המלצות לאבחון שחפת באמצעות מבחן מולקולרי מהיר עבור שחפת. זמין ב: https://drive.google.com/file/d/0B0CE2wqdEaRdnZ6aVJBb1JKSTQ/view
  2. . משרד הבריאות גיליון מס בקצרה 007 / 2017 - DDAHV / SV / SMS. זמין ב: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_ informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf
  3. Meintjes G הדשא SD, Scano F, et al. שחפת קשור כינון מחדש החיסון דלקתי תסמונת: הגדרות מקרות לשימוש בהגדרות משאב מוגבל. Lancet Infect Dis 2008, 8: 516-23

סאו פאולו 2017

משרד הבריאות של מרכז הפניה רכזת סאו פאולו לבקרת מחלות הדרכה STD / איידס - SP / Program מדינת STD / איידס בסאו פאולו. אגף שחפת - מרכז למעקב אפידמיולוגי (CVE)
לתיאום תוכנית מדינת STD / איידס-SP מריה קלרה ג'אנה - רכזת ארתור Kalichman Olhovetchi ורוז Alencar סוזה - סגן רכזי
אגף שחפת ורה מריה נדר Galesi - רכזת
הכנה אנה אנג'ליקה Bulcão פורטלה Lindoso - אגף שחפת לדה פטימה ג'מאל - CRT-DST / איידס Sumire Sakabe - CRT-DST / איידס
Denize בשיתוף Lotufo חוסה רמלהו ולדז Madruga
הגהה אמי Shimma - / קשרי מדיה CRT-DST / איידס
עיצוב גרפי, כיסוי, פריסת דניס Delfran פרירה - מרכז תקשורת מוסדית - CRT-DST / איידס
סאו פאולו - גרסה 2017 אלקטרונית זמינה בכתובת: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-etreinamento-dstaids-sp/publicacoes/publicacoes-download
פרסום זה עשוי להיות מועתק כולו או חלקו, ובלבד המקור מצוטט.

מודעות

פרסומים קשורים

1 סקירה

מדריך בסיסי למניעת, דיאגנוזה וטיפול של טוברקולוזיס באנשים החיים עם בדיקת HIV ל- HIV! אורג - יש חיים עם HIV !!! | מטמורפז 7 07America / Sao_Paulo אפריל 07America / Sao_Paulo 2017 ב 06: 32

[...] מקור: מדריך BASIC למניעת, דיאגנוזה וטיפול של TUBERCULOSIS באנשים חיים עם HIV ... [...]

ההערות מושעות

אתר זה משתמש בקובצי Cookie ואתה רשאי לסרב לשימוש זה. אבל אתה יכול גם לדעת מה נרשם ב consonance עם שלנו מדיניות הפרטיות

%d בלוגרים כמו זה: