איידס סמים ואיידס ינואר 2016 2016 הרבעון הראשון סקס סקס אוראלי והעובדות סקס אוראלי מהו הסיכון? מיניות וירוס הפפילומה אנושי

המחקר גאה וממצאיו בשלמותם

תרומה לשוויון

גישה פתוחה

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00056-2

גישה פתוחה ממומנת על ידי המועצה למחקר הרפואי

מידע מאמר

היסטוריה פורסם

פורסם באינטרנט: ספטמבר 09 2015

ניתן למצוא מאמר זה באוספים הבאים: HIV / איידס

תקציר

היסטורי

ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים פלצבו הראו כי חשיפה טרום טיפול מונעת יומית (הכנה) עם tenofovir emtricitabine להפחית את הסיכון להידבקות ב- HIV. עם זאת, הטבה זו יכולה להיות מקוזזת על ידי את הסיכון לפיצוי במשתמשי הכנה. עשינו מחקר גאים להעריך את האפקט הזה.

שיטות

פרוד הוא מחקר אקראי שנערך ב 13 של מרפאות לבריאות המינית באנגליה. אנו גברים הומוסקסואלים שנרשמו ב- HIV שלילי וגברים אחרים שיש להם יחסי מין עם גברים, אשר היו להם סקס אנאלי ללא קונדום עבור 90 הימים האחרונים. המשתתפים חולקו באקראי (1: 1) לקבל fumarate disoproxil tenofovir יומי (TDF) (245 מ"ג) ו emtricitabine (200 מ"ג) או מיד לאחר תקופת החסד של השנה 1. האפקט נעשה באמצעות גישה לרשת לרשימה שנוצרה על ידי מחשב מרכזי עם גודל בלוק משתנה (מרובדת על ידי האתר הקליני). התוצאות המוקדמות של שלב הטייס לקח זמן כדי לצבור 500 המשתתפים ושימור; תוצאות משניות הכילו זיהום באיידס במהלך דחייה, בטיחות, דבקות ופיצוי ב- ISRCTN-ISRCTN 94465371 ובניסויים קליניים. gov (NCT02065986).

ממצאים

הקלטנו משתתפי 544 (275 בקבוצה המיידית, 269 בקבוצה הנדחית) 29 נובמבר 2012 ו 30 אפריל 2014. בהתבסס על ראיות ראשוניות של יעילות, מנהל ועדת הבדיקה המליץ ​​ב 13 אוקטובר 2014 כל המשתתפים הנדחים שיוצע Prep. המעקב אחר שכיחות HIV השלימה 243 (94%) של שנות חולה 259 בקבוצה מיידית מול 222 (90%) של שנות חולה 245 בקבוצה נדחות. שלושה זיהומי HIV התרחשו בקבוצה המיידית (1.2 / 100 שנתי אדם) לעומת 20 בקבוצה הנדחית (9.0 / 100 שנתי אדם) למרות מרשמי טיפול מונע postexposure 174 בקבוצה הנדחית (ירידה יחסית של% 86, 90% CI-64 96, p = 0,0001; ההבדל המוחלט של 7.8 / 100 שנות אדם, 90 4,3% CI -11,3). גברים 13 (CI% 90 9,23) באוכלוסייה דומה היה צריך 1 שנים גישה Prep כדי למנוע הידבקות ב- HIV. אנו מדווחים על תגובות שליליות לתרופות לא רציניות; תופעות לוואי של 28, לרוב בחילה, כאב ראש וארתרלגיה גרמו להפסקת הטיפול ב- PREp. לא גילינו שום הבדל התרחשות של מחלות המועברות במגע מיני, כולל זיבה כלמידיה רקטלית בין הקבוצות, למרות הצעה לפיצוי הסיכון לחלק מהנמענים של הכנה.

הסבר

שכיחות גבוהה של האוכלוסייה, הגנת tenofovir-emtricitabine היומית בהשוואה אפילו גבוהה יותר מאשר נגד HIV בניסויי מבוקרי פלצבו להפריך חששות שתהיה פחות יעיל בתרחיש בעולם אמיתי לא היו כל ראיות של עלייה בזיהומים מועברים במגע מיני אחרים . הממצאים שלנו תמכו בתוספת ההכנה לסטנדרטית של גברים המקיימים יחסי מין עם גברים בסיכון של הידבקות ב- HIV.

מימון

יחידת ניסויים קליניים MRC ב- UCL, בריאות אנגליה הציבורית, ומדעי גלעד.

מבוא

HIV הוא המחלה החשובה ביותר בבריטניה, עם הערכה של 107.800 אנשים עם HIV בסוף 2013. הפרוגנוזה מצוינת, אך הטיפול הוא לאורך כל החיים עם עלייה בלתי נמנעת בעלויות שירות הבריאות הלאומי.הומואים, הביסקסואלים וגברים אחרים המקיימים יחסי מין עם גברים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לרכוש HIV בבריטניה . לא חלה ירידה במספר האבחנות החדשות המדווחות מדי שנה במהלך העשור האחרון (3250 ב- 2013) והאומדנים מצביעים על כך שכיחות ה- HIV גדלה באוכלוסיה זו. מגמות אלו התרחשו למרות הגברת בדיקות ה- HIV והתקדמותן ליזום מוקדם של טיפול אנטירטרויטרלי, מה שהופך את רוב החולים ללא זיהומיות. בעוד שבדיקת HIV והשימוש בקונדום יהיו תמיד אסטרטגיות להפחתת הסיכון, נדרשת גישה רדיקלית יותר לאנשים הנמצאים בשימוש ב- HIV, ושל שימוש בקונדום אינו עקבי. גישה אחת כזו היא מניעת טרום החשיפה (PrEP), מתן תרופות אנטי-טרוטרואליות לפני חשיפה ל- HIV למניעת הידבקות.

היעילות הביולוגית של דיאטות המבוססות על tenofovir האוראלי יומי המשמש כהכנה לצמצום רכישת HIV כבר נקבעה בניסויים קליניים מבוקרי פלצבו, כוללים גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, הטרוסקסואלים ומשתמשים בסמים תוך ורידי. אחת מטרות של השימוש בפלצבו במחקרים אלה היו להימנע מהטית בלבול בשל סיכון פיצוי, אשר מתרחש אם אנשים תופסים את עצמם להיות מוגנים על ידי הכנה ובכך הפכו סביר יותר לעסוק בפרקטיקות מיניות. אם אפקט זה קיים, זה יכול לפגוע בהגנה הביולוגית המוענקת על ידי הכנה וערך שלה כהתערבות בבריאות הציבור.

הקשר מחקר

הראיות לפני מחקר זה

בדקנו את כל המחקרים אקראיים המבוקר (RCTs) של טרום-חשיפה (הכנה) טיפול מונע נרשמו במסד נתוני פיתוח, חיפוש ומניעת HIV המכילה מידע מלא על ניסויים קליניים של מניעת האיידס ביו-רפואית שמתוכננים, לדרך או הושלם. והם זוהו כמה ניסויים מבוקרים מתמשכים או השלימו פלצבו כדי להעריך את היעילות ופרויקטי הפגנה הביולוגיות שנועדו להקל על היישום, אך לא לפתוח מחקרים אקראיים הערכה האפקטיבית של חיים אמיתיים.

ערך מוסף במחקר זה

גאה הוא פתוח הראשונה מחקר אקראי ומבוקר הכנה ושימוש ולוח זמנים בפועל ונהלים לתאר כיצד הכנה תשמש בפרקטיקה קלינית שגרתית. התוצאות שלנו סותרות את החששות כי אפקטיבי של ההכנה עלול להיפגע בעת שימוש בפרקטיקה קלינית והפחתת השכיחות של האיידס עלתה על זה שדווח בכל משפט מבוקר פלסבו. השכיחות של איידס בקרב גברים לא הייתה גבוהה בהכנה (תשעה מקרים של 100 שנים-אדם), אשר מציין כי מתן ההכנה עשויה למשוך אנשים שהם סיכוי הטוב ביותר להפיק תועלת.

השלכות של ראיות זמינות

יש לי הכנת תכנית הכנת בריאות יכולה תפקיד חשוב במניעה של מצבים הדורשים טיפול לאורך כל חיים ולצמצם את מגיפת האיידס. מכשולים מבניים ופיננסיים אשר עשוי למנוע יישומם יש להתייחס בדחיפות.

אנו מתווים את המחקר פרוד (נספח) כדי להעריך את האפקטיביות של PREP. היעילות היתה ההשפעה נטו של יעילות, דבקות, וכל שינוי בהתנהגות המינית כתוצאה של PREP. בדוח זה אנו מציגים את שלב הפיילוט שבו הערכנו גיוס ושימור לבחינת ההיתכנות של ניסוי בקנה מידה גדול. עם זאת, באופן בלתי צפוי, מספר גדול של זיהומים HIV מותר לנו להציג מסקנות לגבי האפקטיביות של PREP, כמו גם בטיחות, דבקות ופיצוי סיכונים.

שיטות

עיצוב לימוד ומשתתפים

עשינו את זה בצורה מעשית, את הניסוי המבוקר האקראי הפתוח בקליניקות 13 לבריאות המינית באנגליה. משתתפים זכאים היו גברים, היה שנתי 18 או יותר השתתפו במרפאת הרשומה, נבדקו ל- HIV ודלקות אחרות המועברות במגע מיני, היו HIV שלילי על ידי מבחן בשימוש שיגרתי בשבועות 4 מוקדם או ביום ההרשמה לאחר דיווח מין אנאלי ללא קונדום בימי 90 הקודמים וכנראה לדעת משתתפים לקיים יחסי מין אנאליים ללא קונדום בימי 90 הבאים. משתתפים לא נכללו עם מחלה ויראלית חריפה, ואולי בשל seroconversion HIV שום קונטרה כדי fumarate disoproxil tenofovir או emtricitabine ואלה שמתייחסים אליהם עם או בלי מותווה לטיפול של זיהום הפטיטיס B המחקר נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה של אוניברסיטת לונדון. פרוטוקול המחקר זמין באופן מקוון. כל החולים קיבלו הסכמה מדעת בכתב.

אקראי והסתרה

אנחנו באופן אקראי משתתפים באופן אקראי (1: 1) לקבל הכנה גם למתחילים הכללת השאילתה (קבוצה מיידית) או לאחר תקופת דחייה של שנה אחת (קבוצה נדחית). אקראי בוצע באמצעות מחשב מרכזי במשתני בלוק גודל (ריבוד לפי אתר קליני ארבעה, שש ושמונה) הוכן על ידי אחד של מיומנות בסטטיסטיקה (DID) ושולב בתוך מסד הנתונים שנערכו במרכז התיאום . אקראי בוצע על ידי חברים רשמיים של צוות המחקר בכל מרפאת מבוססת אינטרנט. הפרטנרים המיניים הקבועים עודדו להירשם יחד, ושני בני הזוג שהוקצו לאותה הקבוצה כדי למזער את האפשרות של שיתוף סמים. לא המטופלים ולא החוקרים היו רעולי פנים להקצאת טיפול.

נהלים

השתמשנו בנוהלים שאנו מעריכים לתוכנית הכנה לבריאות הציבור של PREP, כולל היעדר ייעוץ סינון והשימוש ב- HIV ותוצאות של מחלות המועברות במגע מיני במרפאות אחרות ובביקורי לימוד. כל בדיקות המעבדה בוצעו באתר כגון בדיקות שגרתיות בהתאם לסטנדרטים בבריטניה לטיפול במחלות המועברות במגע מיני. הנחיות אלו ממליצים לבחון את השופכה, מבחני הגברה חומצה רקטלית גרעין עבור הלוע trachomatis כלמידיה Neisseria gonorrhoeae, כפי gonorrhoeae N culturing הצביעו; עגבת, מבחני חומצה גרנית או סטרולוגית עבור הפטיטיס B ו- C כפי שצוין. הפרוטוקול לא ציין את איסוף ואחסון דגימות HIV, אם כי בפועל זה שגרתית במרפאות מסוימות.

בסקר הרישום, התרחיש הדמוגרפי, הקליני וההתנהגות המינית נרשמו. נבדקים שאובחנו מינית מחלות המועברות במגע אם יש להם שותף חדש מאז הבדיקות הקודמות שלהם ונתח צהבת B חיסון מעמד של נוגדן HIV בדיקת אבחון מהיר נעשתה אם אין נוגדן מבחן אנטיגן HIV צויר בצבע 4 שבועות לפני כל המשתתפים היו נוגדן HIV אנטיגן הבדיקה לאחר אקראי. התערבויות להפחתת הסיכון הוצעו על פי הנוהג השגרתי במרפאה.

הדיאטה של ​​Prep היה גלולה יומית פשוטה המכילה 245 מ"ג של fumarate tenofovir disoproxil ו 200 מ"ג emtricitabine (Truvada, גלעד למדע, פוסטר סיטי, קליפורניה, ארה"ב). המשתתפים הוקצו בקבוצה המיידית בתחילה נקבעו לוחות 30 יחד עם מידע על מינון ואת תופעות לוואי אפשריות, כוללים הגנה מקסימלית מפני HIV יושג לאחר שהגיע ריכוזי מצב יציבים (כ שבועות 2, מוערכים מחמש חצי חיים של ריכוז תאיים של התרופה). מדגם דם התקבל למדידת קריאטינין בסרום. השאילתה בוצעה בתוך חודש 1, בעיקר כבדיקת בטיחות וסבילות וכדי לרשום טבליות 90. אותם נהלים בוצעו כאשר המשתתפים בקבוצה נדחית החלו PrEP. המעקב מתוכנן להימשך עד הסוף המשתתפים המשתתפים השלימו 2 שנים במחקר.

כל המשתתפים הוזמנו להשתתף במרפאה כל 3 חודשים. ביקורים אלה כללו בדיקת HIV ומסך עבור זיהומים המועברים במגע מיני. זיהוי הפטיטיס C צוין אם המשתתף דיווח על הזרקת או בשאיפה בסמים, פיסטינג או שימוש בצעצועי מין. PrEP המתאים היה prescribed להאריך 1 חודש לפני המינוי הרבעוני הבא. תיקון מאוחר יותר של פרוטוקול מותר 6 חודשים של PREP להיות שנקבעו בנסיבות יוצאות דופן - למשל, נסיעות בינלאומיות. קריאטינין בסרום נבדק מדי שנה, אך בדיקות נוספות הושקו בביקורי הביניים אם יותר משמץ של חלבון בשתן זוהה על ידי המקל, ולא כי ניתן להסביר זאת על ידי הזיהום. תופעות הלוואי האפשריות של התרופה המחקרית וחוסר ההמשכיות לאירוע רפואי נחקרו לגבי ההתייעצות. במקרה של HIV seroconversion, הראשון זמין HIV- מדגם חיובי הוכח עבור התנגדות גנוטיפ, על פי הנחיות בבריטניה.

משתתפים התבקשו להשלים אג'נדות חודשיות ויומיות שאלונים על התנהגות ודבקות מיניות להכנה, באופן מקוון או על נייר. שאלון מפורט יותר, כוללים מידע על המספר והסוג של פרטנרים מיניים בימים האחרונים 90, נערך בהרשמה והתייעצויות שנתיות. ריכוזי פלזמה של tenofovir נמדדו במדגם של משתתפי 52 דיווחו כי הם לוקחים את ההכנה שהשתתפה באחד מהחמישה יום שבו המעבדה הצליחה לעבד את הדגימות. אנחנו מנסים לזהות HIV והתוצאות של זיהומים מועברים במגע המיני בחולים הפסידו למעקב במחקר קליני של רשומות אלקטרוניות בשאילתות גאה אחרות.

תוצאות

התוצאה הראשונה הייתה תקופת ההוספה של המשתתפים ושימור 500. תוצאות משניות היו זיהום ב- HIV, בטיחות, דבקות ופיצוי סיכונים (ראה פרוטוקול). זיהום האיידס הוגדר כתוצאה ממחקר אנטיגן HIV ומגיב נוגדן (שאושרו על ידי זיהוי HIV בעת ההרשמה, למרות שבדיקות של רטרוספקטיבה של דגימות ההרשמה ל- HIV RNA היה אפשרי בכמה מקומות ותוצאות אלו לא נלקחו בחשבון.

אנחנו מכניסים נתונים למבחן הראשון גם לאחר שבועות 48 או מועד ההשלמה של הקבוצה נדחית 13 2014 אוקטובר (תקופת דחייה) בהתאם לנסיבות. אנו לצנזר שנות האדם של התבוננות במועד מגיב בדיקת האיידס הראשונה למשתתפים שנדבקים או עד למועד הבדיקה האחרונה לאלו שלא. ציפינו שנות אדם של התבוננות בהנחה שהמשתתפים עקבו אחרי כל ביקורי המחקר, על פי פרוטוקול המחקר.

ניתוח סטטיסטי

גאה הוא נועד עם גודל מדגם משתתפי 5000, מונע לזהות% 50 הסתגרות בשכיחות של זיהומי HIV בקרב 2,5 1,25 100 שנים-אדם. לצורך מחקר הפיילוט, השתמשנו 10% מהגודל של 500 מדגם השרירותי. בגלל הסבירות להראות את האפקטיביות של הכנה במחקר פיילוט, הנתונים בתחילה במעקב על ידי מומחה בלתי תלוי פרט גלוי להקצאה. כך, נמצא כי שכיחות האיידס גבוהה בהרבה מהצפוי, ועדת מעקב ניטור נתונים הותקנה ביוני 2014. הוועדה שקלה את ההבדל בין קבוצות בשיעור ההידבקות ב- HIV (הבדל חליפין) כאמצעי מרכזי למדיניות בריאות הציבור ואימצה את ביטחון% 2,5 נמוך להגביל יותר משני זיהומים 100 שנות אדם כסף הודעה לועדת ההיגוי, אם כי זה לא היה סגר תקן רשמי.

הניתוח כלל את כל המשתתפים בהתאם להקצאתם האקראית (כוונה לטיפול) בנוסף להרחקת אדם עם תוצאת אנטיגן-נוגדן של מגיב HIV בניתוח הרישום של שכיחות האיידס (שונה כוונה לטיפול). החוקרים השווינו את שיעורי ההיארעות בין שתי הקבוצות הן על ידי ההבדל בשיעורים והסיכון היחסי. אומדן מדויק 90% טובים יותר מסמך של 95% כי היינו מעוניינים בעיקר בגבול הביטחון הנמוך, למשל, יעילות מוערכת מינימום. אנחנו להמשיך ישירות עם מספר הדרוש כדי לטפל או למנוע (למנוע או לעכב) הידבקות ב- HIV מההבדל של דמי הדדיים. כל ניתוחים משמשים לאיסוף נתונים בשלב או משפט הדחייה, ועד למועד מיצוי 10 2015 יוני. מתכנן להעריך דבקות התנהגות מינית אישית ואורכת, אך בשיעור הנמוך של משתתפים שהשלימו את השאלון חודשי ויומי מנע מאתנו לעשות זאת. לכן, אנו מדווחים על הדרישות הכלליות של תרופת מחקר וניתוח חתך של התנהגות מינית המבוססות על שאלוני שנה תחילת המחקר ו1. החוקרים השווינו את מספר הפרטנרים המיניים בהליכים שונים 1 שנה בכל קבוצה באמצעות מבחן שכבתי להדרכה כללית, על פי הקטגוריה בשאילתא הרישום. השתמשנו רגרסיה לוגיסטית כדי לנתח את ההסתברות לגילוי מחלות מין במהלך המעקב כדי להתאים את מספר המסכים (כמונח ליניארי). עשינו ניתוח הסטטיסטי עם Stata (13.1 גרסה).

המבחן נרשם בISRCTN (ISRCTN94465371) וTrials.gov הקליני (NCT02065986).

פונקציות מקור מימון

היו מממנים עובדי תפקיד בעיצוב מחקר, איסוף נתונים, ניתוח, פרשנות וכתיבת הדו"ח. היה כותב גישה מלאה לכל הנתונים במחקר והאחריות הסופית להחלטה להגיש לפרסום.

תוצאות

אנחנו אקראי בשם 544 המשתתפים בין 29 נובמבר 2012 ו 30 2014 אפריל: 275 לקבוצה מיידית ו 269 לקבוצה נדחית. שני משתתפים נרשמו פעמיים כדי לגשת PrEP ונותחו בקבוצה נדחים.

פרופיל מחקר ראשית, נדחה, ומאוחר יותר, מיידית; הנחשבים בקבוצה הנדחית לניתוח, אך ברציפות בטיפול מונע לפני חשיפה. † 19 זוגות הוקצו לאותה קבוצה (14 עבור מיידית וחמישה לדחייה) כולל שישה זוגות (כולם הוקצו לקבוצה המיידית) שלא נרשמו במקביל. # משתתף אחד שהוקצה לקבוצה הנדחית נקבע באופן שגוי לצורך טיפול מונע מיידי לפני חשיפה; הוא נכלל בקבוצה הנדחית לניתוח, אך נותר על טיפול מונע לפני חשיפה. § מכסה את אלה שאינם יכולים ליצור קשר, מחוץ לחופשה ואינם מופיעים כבר אינם בסיכון. HIV הסטטוס הסרולוגי של HIV נמצא אם המבחן ל- HIV חיובי או ל- HIV שלילי אושר לאחר 48 שבועות או אחרי 13 באוקטובר 2014. ועדת המעקב אחר הנתונים בחנה את תוצאות ניתוח הביניים ב- 06 באוקטובר 2014 והזהירה את כיוון לעלייה משמעותית בסיכון לזיהום ב- HIV בקבוצה הנדחית. ב- 13 באוקטובר 2014 התבקשו החוקרים הראשיים באתרים על ידי ועדת ההיגוי להציע PrEP לכל משתתפי הקבוצה הנדחית שטרם זכתה להזדמנות זו (n = 163). מאפייני קו הבסיס היו מאוזנים היטב בין שתי הקבוצות. הגיל הממוצע היה בן 35 (29-43), 327 (61%) מבין 540 המשתתפים היו סטודנטים באוניברסיטאות. 217 (40%) מתוך 540 נולדו מחוץ לבריטניה ו -160 (30%) מתוך 540 חיו עם בן זוג. במהלך 12 החודשים האחרונים אובחנו 331 (64%) מתוך 517 עם זיהום המועבר במגע מיני (172 [33%] עם זיבה רקטלית או כלמידיה); 184 (36%) מתוך 510 קיבלו לפחות קורס מונע אחד לאחר חשיפה ומספר הממוצע של בדיקות HIV היה 3 (IQR 2-4). 231 (44%) מכלל 525 המשתתפים השתמשו בתרופה אחת או יותר הקשורות להפרעה מינית (y-hydroxybutyrate, 4-methylmethyl או methamphetamine) במהלך 90 הימים האחרונים. מאפיינים בסיסיים נתונים רפואיים נמצאים בטווח הבין רבעוני (Q3-Q1) או n (%). שני משתתפים בכל קבוצה לא החזירו את השאלון. נתונים לא היו חסרים לפי עדתיות (אף אחד מהקבוצה המיידית לעומת שניים בקבוצה הנדחית), השכלה (אחת לעומת תשע), מעמד מקצועי (תשע לעומת שניים), יליד מחוץ לבריטניה (אחד לעומת תשע), מצב יחסים (תשע לעומת אחד) , מצב ברית מילה (שניים לעומת שניים), כימקסקס (שבע לעומת שמונה), היסטוריה של זיהום המועבר במגע מיני (שלוש עשרה לעומת עשר), בדיקות HIV קודמות (עשר לעומת עשר) ושימוש במניעת חשיפה לאחר חשיפה (15 לעומת 15). * השימוש בכל חומצה גמא-הידרוקסי-בוטירית, 4-מתיל-מטקטין או מתאמפטמין כדי להקל ולשפר את המין. זיבה, כלמידיה או עגבת. 14 (5%) מתוך 275 המשתתפים בקבוצה המיידית לא קיבלו מרשם לטיפול תרופתי נוסף לאחר המרשם הראשוני. באופן כללי, תרופת המחקר נקבעה מספיק ל 88% מסך זמן המעקב. Tenofovir התגלה בפלסמה של כל 52 משתתפי הדגימה (טווח 38-549 ng / ml) שדיווחו כי הם לוקחים PrEP. 21 (8%) מבין 275 המשתתפים קטעו או החמצו מינונים בגלל 28 פרקים של תופעות לוואי. 13 מהפרקים נחשבו קשורים לתרופת המחקר. התסמינים השכיחים ביותר הקשורים לתרופה היו בחילה, כאבי ראש ודלקת פרקים. שלושה מתוך 21 המשתתפים הפסיקו את תרופת המחקר בגלל ריכוז הקריאטינין הגבוה; שניים סבלו מצריכות דם ונטלו תרופות במקביל במרשם רופא, אך לא ניתן היה לשלול קשר לתרופות ואחת מהן נועדה להצביע על תרופות פנאי. 29 אירועי לוואי חמורים (כולל מוות אחד) דווחו בקרב 27 משתתפים, אך אף אחד מהם לא יוחס לתרופת המחקר (נספח עמ '5). טבלת 2 הפרעה בטיפול עקב אירועים קליניים ומעבדתיים שליליים, לכל משתתף. מקרים במשתתפים בקבוצה המיידית בשלב דחיית המעקב. כל המשתתפים למעט המשתתף ב 'שהפעיל מחדש את תרופת המחקר. * כפי שמוערך על ידי רופא המטופל. השימוש במניעה לאחר חשיפה (הדיאטה שהומלצה בזמן המחקר הייתה קורס של 28 יום של tenofovir disoproxil-emtricitabine fumarate בתוספת לופינאביר) היה נפוץ בקבוצה הנדחית. 174 תרופות נקבעו ל 85 משתתפים בשלב הדחייה: 36 משתתפים קיבלו תרופה אחת, 27 קיבלו שתי תרופות ו 22 קיבלו שלוש תרופות ומעלה. טיפול מונע לאחר חשיפה נקבע גם ל 12 משתתפים (14 מרשמים) בקבוצה המיידית במהלך תקופה זו. שלושה משתתפים (שניים בקבוצה המיידית, אחד בקבוצה הנדחית) נבדקו בנוגדן נוגדן נגד HIV בתחילת המחקר (כולם לא היו מגיבים על ידי בדיקת נוגדנים מקומית; איור 1). לאחר 18 משתתפים נוספים לא נרשמו בדיקות איידס לאחר ייעוץ ההרשמה והשאירו 523 (96%) מבין 544 שתרמו לניתוח שכיחות HIV. היו לנו 243 שנות מעקב עבור הקבוצה המיידית (94% מתוך 259 שנות האדם הצפויות). 20 מטופלים חלו בזיהומים חדשים כתוצאה מהופעת HIV בקבוצה הנדחית (איור 2), לשישה מהם נקבעו בסך הכל 12 תרופות מונעות לאחר חשיפה לאחר המעקב. אצל שישה מטופלים, בדיקת הנוגדן הנוגדן האחרונה הייתה שלילית בביקור הרישום. לעומת זאת, רק שלוש מקרים של זיהום ב- HIV התרחשו בקבוצה המיידית. משתתף אחד ביצע בדיקת ריאגנטים בביקור בשבוע הרביעי והזיהום נחשב לתאריך מראש בתחילת PrEP, על סמך ההיסטוריה שנמסרה. המשתתף השני היה מגיב ל- HIV לאחר 4 שבועות ולא ניתן לו מרשם לתרופת המחקר מאז התייעצות עם הרישום. המשתתף השלישי סבל ממחלת סרוק המרה לאחר 61 שבועות; להופעתו האחרונה בקליניקה נקבעו 53 טבליות מתרופת המחקר. תוצאות אלה מראות כי אין התקדמות של זיהומי HIV בקרב משתתפים אשר עמדו ליטול PrEP. מקרים של זיהומי HIV הגבול השמאלי לכל מקרה של HIV מייצג את מבחן ה- HIV האחרון שאינו מגיב; הגבול הימני מייצג את בדיקת ה- HIV הראשונה. הקו המנוקד מייצג את הזמן בו המשתתפים בקבוצה הנדחית החלו להיות מקובלים למניעת חשיפה לפני החשיפה על פי הפרוטוקול המקורי. * הייתה מדגם של היישום המאוחסן שבדק את ה- RNA החיובי ל- HIV, אך נשמר בניתוח. שכיחות ה- HIV הייתה נמוכה משמעותית בקבוצה המיידית (1-2 מקרים ל 100 שנות אדם, 90% צפי לבינוני: 0,4 - 2,9) מאשר בקבוצה הנדחית (9.0 ל 100 שנות אדם, 90% צ / ל 6,1 , 12,8-0; p = 0001). הפרש זה תואם צמצום פרופורציונלי של 86% (CI 90% 64 - 96) והפרש שערים של 7.8 לכל 100 שנות אדם (CI 90% 4,3 - 11,3). 13 גברים (90% CI 9,23) באוכלוסייה דומה יצטרכו לגשת ל- PrEP למשך שנה כדי להימנע מהידבקות ב- HIV עצמה. אבחנות HIV בקבוצה הנדחית הופצו באופן מאוזן מאוד באמצעות המעקב (נספח עמ '7). כל חמשת המשתתפים בקבוצה המיידית שסבלה מזיהום בנגיף ה- HIV נבדקו על רקע התנגדות. שניים משלושת המשתתפים עם בדיקת ריאגנטים בהרשמה או בשבוע הרביעי של הייעוץ פיתחו 4 מוטציות ב- טרנסקריפטאז (Met184Ile / Met, Met184Ile / Val / Met), כנראה שנבחרה לחשיפה ל emtricitabine. בשני המשתתפים עם זיהומים שלאחר מכן לא התגלה התנגדות, דבר שלא היה מפתיע ביחס לאי דבקותם ב- PrEP. לאף אחד מהמשתתפים לא היו מוטציות הקשורות לטיפול ב- tenofovir disoproxil fumarate (Lys65 Arg, Lys 70 Glu). שאלונים על התנהגות מינית במהלך 90 הימים האחרונים הושלמו והוחזרו על ידי 534 משתתפים בתחילת הדרך (271 לעומת 194). המספר הכולל של שותפי מין אנאליים שונים השתנה באופן נרחב בשתי נקודות זמן ולא מצאנו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בגיל שנה (p = 1; נספח עמ '0,57). עם זאת, חלק גדול יותר מהמשתתפים שהופצו ל- PrEP מיידי מאלו שהופצו ל- PrEP נדחה דיווחו כי קיימו יחסי מין אנאליים פתוחים עם עשרה בני זוג או יותר ללא קונדום (8% VS 21%; p = 12, מבחן מגמה). 0,03 (152%) מתוך 57 משתתפים בקבוצה המיידית לעומת 265 (124%) מתוך 50 בקבוצה הנדחית אובחנו עם זיהום חיידקי אחד או יותר המועברים במגע מיני במהלך מעקב, לרוב זיבה וקלמידיה. ההשוואה האקראית הייתה גרועה מהמספר הגדול יותר של מסכים לזיהומים המועברים במגע בקבוצה המיידית לעומת הקבוצה הנדחית (כלומר 247 לעומת 4,2), תוצאה של מחקר קליני קבוע יותר לאיסוף מרשמים בקבוצה המיידית. לאחר התאמה למספר המסכים, לא מצאנו הבדל משמעותי בין הקבוצות, לא לזיהומים פרטניים או גלובליים המועברים במגע מיני. בפרט, חלקם של המשתתפים שאובחנו עם זיבה או כלמידיה ברקטום, המהווה אינדיקטור למין אנאלי הקולטני ללא קונדום, היה דומה מאוד בשתי הקבוצות. שישה מקרים של זיהומים בהפטיטיס C התרחשו שלושה בכל קבוצה. השימוש בתרופות הניתנות להזרקה היה מסלול ההעברה האפשרי אצל שלושה משתתפים אלה (שניים בקבוצה המיידית לעומת אחת בקבוצה הנדחית) ומשתתף רביעי (בקבוצה הנדחית) רכש זיהום בנגיף הפטיטיס C במקביל או זמן קצר לאחר מכן. זיהום ב- HIV. טבלת 3 מועבר במגע מיני זיהומים חיידקיים זיהומים שאובחנו בשלב דחיית המעקב. ניתוח מבוסס על משתתפים עם מסך אחד לפחות. * התאמת מספר המסכים לכל זיהום הייתה ספציפית. ממוקם בגרון, השופכה או פי הטבעת. דיון התוצאות שלנו עומדות בסתירה לנושאים חשובים שהיעילות של PrEP תיפגע בסביבה בעולם האמיתי. למעשה, הפחתות בשכיחות ה- HIV רשמו עודף שדווח בכל מחקר קליני מבוקר פלצבו. שיעור הזיהומים המועברים במגע מיני, כולל זיבה או כלמידיה ברקטום, לא נבדל באופן משמעותי בין הקבוצות, למרות הצעה לפיצוי סיכון בקרב חלק קטן מהנהנים מ- PrEP. למחקר נקודות חוזק וחולשה. ראשית, הניסוי המבוקר האקראי במקום התכנון מבוקר הפלצבו איפשר לנו לאסוף את התוצאה הרלוונטית ביותר להערכת PrEP במסגרת תוכנית למניעת היעילות הביולוגית הישירה של התרופה והיעילות העקיפה של התנהגות מינית שונה בקרב אנשים. הם ידעו שהם לוקחים PrEP. מחקרים מבוקרי פלסבו עשויים לזלזל בדבקות אמיתית מכיוון שיש להם פחות תמריץ ליטול גלולה כאשר המשתתף יודע שזה יכול להיות פלצבו. שנית, היעדר המידע על הקפדה על PrEP והתנהגות מינית הוא מגבלה. עם זאת, הריכוזים שנמדדו בתרופה רשמו את הדיווחים של המשתתפים שאמרו שהם נוטלים את תרופת המחקר, בניגוד למחקרים המבוקרים על פלסבו. היעדר נתונים אורכיים במהלך התנהגות מינית מאכזב, מכיוון שאיננו יכולים להעריך במדויק כיצד המשתתפים הגיבו לדבקות הסיכון והתובנות לגבי פיצוי הסיכון מוגבלות לנקודה החד פעמית בשנה אחת. עם זאת, הצלחנו להשתמש באיסוף נתונים קליניים שגרתיים לתוצאות מסכים ל- HIV ומחלות מין במאגר המחקר ולבצע רמה גבוהה של מעקב אחר נקודות קצה אלה. מחקר גדול יותר היה נותן הערכות מדויקות יותר של השפעת PrEP על זיהומים המועברים במגע מיני. שלישית, שני גברים נרשמו פעמיים לגישה ל- PrEP, יתכן שניתן לזלזל בכתבים משותפים אחרים בקבוצה הנדחית ללא גילוי או גישה ל- PrEP ממקורות אחרים, וכתוצאה מכך ניתן לזלזל ביעילות של PrEP. לבסוף, מכיוון שהתהליך נעצר מוקדם, הסבירות לסוג השגיאה I מוגברת. נושא חשוב ביישום תוכניות PrEP הוא הזכאות. כללנו משתתפים שדיווחו כי עברו לפחות מין מין אנאלי במהלך 90 הימים הקודמים; כתוצאה מכך, ההתנהגות המינית המסוכנת המדווחת במרשם הייתה מגוונת. למרות קריטריוני הזכאות והשימוש הנרחב במניעת חשיפה לאחר חשיפה, רשמנו שכיחות גבוהה של HIV עקב תשעה מקרים עקב הפעולה של 100 שנות אדם בקבוצה הנדחית. מסקנה זו הייתה הקובעת העיקרית לאומדן החיובי ביותר של 13 גברים דומים שנזקקו לגישה ל- PrEP למשך שנה כדי למנוע זיהום ב- HIV. זיהומים נוספים שהיו יכולים להתרחש בתחתית שרשרת ההולכה אינם קיימים בערך זה. ההיארעות הייתה גבוהה פי 7 מההערכה הארצית של 1,34 מקרים ל 100 שנות אדם על ידי גברים שקיימו יחסי מין עם גברים שהגיעו למרפאות בריאות מינית בשנת 2012, כתוצאה מנתוני בדיקת הנעימות. אף על פי שהמשתתפים במחקר הגאווה היו הרבה יותר סבירים שחלו בזיהום בחלחולת והשתמשו בטיפול מונע לאחר חשיפה אם לא עבור כלל האוכלוסייה של גברים שקיימו יחסי מין עם גברים שנמצאים במרפאות לבריאות המיניות, אולם הסכום ההבדל בשכיחות HIV היה מפתיע. ההבדל ממליץ לאוכלוסייה במחקר הגאווה להיות סלקטיבית ביותר, למרות זכאות רחבה, וההצעה ל- PrEP מושכת בדרך כלל את הגברים הסבירים ביותר להפיק תועלת. מסקנה זו מעודדת מאוד ליישום ה- PrEP, אם כי כימות הביקוש האפשרי בבריטניה נותר אתגר. החיסרון הנובע מ- PrEP הוא היווצרות נגיפים עמידים לתרופות ואובדן אפשרויות הטיפול הנובעות מכך. כפי שהיה הגורם במחקרים שבשליטת פלצבו, חולים שסבלו מזיהום חריף עם תחילת ה- PrEP היו בסיכון הגדול ביותר לפתח עמידות לתרופות. ניתן לשלול זיהום חריף רק אם לסקר לבדיקת HIV בתקופה שלאחר מכן אין חשיפה פוטנציאלית לנגיף HIV, דבר שאינו מעשי אצל אנשים המקיימים יחסי מין לעיתים קרובות ועיכוב בהתחלת PrEP נושא את הסיכון הגדול ביותר לזיהום בנגיף HIV. אפשר להימנע מכך. ניתוח כלכלי המבוסס על מודל מתמטי המותאם למגיפה של בריטניה בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, מציע שמיקוד ל- PrEP לקבוצה ההיא משנת 2016 ואילך יהיה חסכוני מבחינת מחירים או ללא יישום ספציפי אם זה נקי. tenofovir disoproxil-emtricitabine הופחתה במחיר. החוקרים במחקר YPERGAY דיווחו על אותה הפחתה של 86% בהיארעות HIV באמצעות תזונה ב- tenofovir disoproxil-emtricitabine fumarate: שתי טבליות שנלקחו 2-24 שעות לפני קיום יחסי המין, אחת נלקחה 24 שעות לאחר מכן ואחת נלקחה 48 שעות לאחר מכן . המספר הממוצע של הכדורים שנלקחו מדי חודש היה 16, מה שיעלה כמחצית מהתזונה היומית. כמו בכמה גלולות, יתרונות אחרים בתזונה לפי דרישה כוללים קלות רבה יותר שניתן להפסיק את ה- PrEP בתקופות של הפחתת סיכונים או לא. בבריטניה, רמת המניעה הגבוהה היא גבוהה, עם שירותי כניסה חופשית, כל עוד, מיגון נגד HIV, זיהומים המועברים במגע מיני, טיפול בזיהומים המועברים במגע מיני, קונדומים, גירוי השימוש בהם מונע חשיפה לפני חשיפה. ותמיכה בשינוי התנהגות. עם זאת, עדיין יש נטל גבוה משמעותי של אבחנות HIV חדשות אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים שכבר נמצאים במרפאות לבריאות המינית, וכך ניגשים לדפוס הנוכחות הזה. הפחתה ניכרת בשכיחות ה- HIV בקרב אנשים הנוטלים PrEP, ללא צמיחה ניתנת למדידה בזיהומים אחרים המועברים במגע מיני, מעודדת שוב על ידי קלינאים, הקהילה ובעלי עניין בריאות הציבור. שירותי הבריאות הלאומיים נמצאים תחת מגבלות כלכליות, אך הם אינם יכולים להרשות לעצמם להתעלם מתוצאות ה- PROUD וה- YPERGAY התומכות בחיזוק העלאת ה- PrEP לסטנדרט הנוכחי של מניעה לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים בסיכון לזיהום ב- HIV. איידס. התורם DTD ו- SM עיצבו את המחקר עם ארגונים לא ממשלתיים ו- NA. MD היה רופא המחקר. DID ביצעה את הניתוח בייעוץ של DTD, ANP ו- SM. MG הכינה את סקר הנתונים האיכותיים, את מעורבות הקהילה ומשתתף בישיבת הקהילה. GR, AKS, AC, IR, GS, NM, CB, CJL, VA, MB, JF, ST, AS, MF, AMC ו- SM היו החוקרים המקומיים העיקריים או ביצעו את המחקרים הקליניים. AM הובילה את השתתפות הקבוצה הקהילתית. SHK התייעצה וניהלה את ריכוז בדיקת התרופות. BG, NGO, AMJ, SM ו- ANP היו חברים בוועדת ההיגוי; MD, DID, MF, MG, AM, NA, JR ו- AKS השתתפו כמשקיפים. SM ו- DTD כתבו את הגרסה הראשונה של המחקר ואת הגרסאות המאוחרות יותר. כל המחברים ניתחו את המחקר ואישרו את הגרסה הסופית. הכרזה על האינטרסים JR היא עובדת של גלעד למדעים ומחזיקה במניות בחברה. AS הפך משתף פעולה ב- 17 ביוני של 2015. גלעד סיפק מימון למוסד של DID, DTD, MG ו- SM עבור עבודה זו ונוכחות ימים בוועדה המייעצת ב- PREP והרצאות של SM. המועצה למחקר רפואי בבריטניה סיפקה תמיכה ל- SHK. MF ו- MB קיבלו עמלות פרטיות מ- Glyad Sciences כדי להופיע במועצה המייעצת של Pre-Exposure Prepylaxis הרלוונטית לעבודה זו. הסובסידיות ניתנו למוסדות החברות הבאות: גלעד (AC, MD, MF, JF, BG, RG, SHK, ST); Bristol-Myers Squibb (BG, SHK); ViiV תרופות (JF, BG, RG, SHK); Janssen (JF, SHK); Merck (SHK) ו- Pfizer (RG) למחקרים אחרים. תמיכה כספית בהשתתפות בכנסים סופקה על ידי גלעד (AC, SHK, ST); Janssen (AC); Abbvie (SHK); Roche (RG) ו ViiV (SHK). עמלות מיוחדות להשתתף במועצות המייעצת ניתנו על ידי גלעד (MB, MF, BG, NM, ANP, IR); ינסן (MD, MF, RG); Abbvie (MF, BG); ViiV (MG, BG, NM) ובריסטול-מאיירס סקוויב (MF, BG). SM הוא פטנט מועמד על חיסון HIV עם כל הרווחים הולך ישירות אל אימפריאל קולג 'בלונדון (אימפריאל קולג' בלונדון). אישורים אנו מקדישים מאמר זה לפרופסור מרטין פישר המנוח, שדוגל בטיפול ומניעה בבריטניה במשך שני עשורים, ומנהיגותם וחברותנו שאנו מתגעגעים אליהם. המחקר נתמך עבור מטרה ספציפית זו על ידי כספים מ MRC ניסויים קליניים היחידה באוניברסיטת קולג 'בלונדון וחדשנות בריאות הציבור מאנגליה ומרבית המרפאות קיבלו תמיכה באמצעות המכון הלאומי לבריאות קלינית רשת הבריאות בבריטניה. גלעד סיפק את טרובדה, חילקה את התרופות למרפאות, סיפק מימון למבחני אבחון משלימים הכוללים ריכוזי תרופות פלזמה. אנו מודים למשתתפים הגאים שזיהו את הצורך במחקר הפרויקט, המסירות של צוות הקליני, ועדות ממשל פיקוח כצפוי המחקר פתח כולל המעורבות של קבוצת הקהילה שעזרה לעודד הגיוס ויעץ לנו על הגילוי. רשימה מלאה של עובדים מובאת בנספח. הפניות:
  1. בריאות אנגליה הציבורית. HIV בבריטניה: 2014 דווח. לונדון, 2014.
  2. Nakagawa, F, כורים, א ', סמית', CJ et al עלויות בריאות חיים משוער הקשורים זיהום HIV. PLoS One. 2015; 10: e0125018
  3. Phillips, AN, Cambiano, V, Nakagawa, F ואחרות. שכיחות ה- HIV בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים למרות רמות גבוהות של דיכוי נגיפי הנגרם ע"י ART: ניתוח של מגיפה מתועדת בהרחבה. PLoS One. 2013; 8: e55312
  4. וילסון, טיפול DP.HIV כמניעה: ניסויים טבעיים להדגיש את הגבולות של טיפול אנטירטרוויראלי כמו מניעת HIV. PLoS Med. 2012; 9: e1001231
  5. חום, AE, Nardone, A, ו Delpech, VC.WHO "טיפול מניעה" הנחיות צפויות להקטין את העברת ה- HIV בבריטניה, אלא אם כן זיהומים HIV לא מאובחנים מופחתים. איידס. 2014; 28: 281-28
  6. גרנט, RM, לאמה, ג 'ר, אנדרסון, PL et al.Preexposure chemoprophylaxis למניעת HIV אצל גברים שיש להם יחסי מין עם גברים. N Engl J Med. 2010; 363: 2587-2599
  1. Baeten, JM, Donnell, D, Ndase, P וכו 'מניעת הריון למניעת HIV בקרב גברים ונשים הטרוסקסואלים. N Engl J Med. 2012; 367: 399-410
  2. Thigpen, MC, Kebaabetswe, PM, Paxton, LA et al. טיפול מונע נגד טרום הומוסקסואליות בבוצואנה. N Engl J Med. 2012; 367: 423-434
  3. Choopanya, K, מרטין M, Suntharasamai, P et al.Antiretroviral מניעתי עבור הידבקות ב- HIV ב הזרקת משתמשים בסמים בבנגקוק, תאילנד (לחקר tenofovir בנגקוק): א 3 אקראי, כפול סמיות, בשלב ניסוי מבוקר פלצבו. אִזְמֵל. 2013; 381: 2083-2090
  4. Cassell, MM, Halperin, DT, Shelton, JD, ו Stanton, D.Risk פיצוי: עקב אכילס של חידושים במניעת HIV? BMJ. 2006; 332: 605-607
  5. Underhill, K.Preexposure chemoprophylaxis למניעת HIV. N Engl J Med. 2011; 364: 1374-1375
  6. McCormack, S, Fidler, S, and Fisher, M. איגוד ה- HIV הבריטי / האגודה הבריטית לבריאות מינית ו- HIV הצהרת עמדה על מניעת טרום חשיפה בבריטניה. אינטל J STD איידס. 2012; 23: 1-4
  7. European Medicines Agency. נייר השתקפות על ההתפתחות הלא-קלינית וקלינית הוא טיפול מונע אוראלי ואקטואלי HIV מראש חשיפה (הכנה). EMA / 171264 / 2012. לונדון, 2012.
  8. מרכז אירופאי למניעת מחלות ובקרה. הערכת טיפול ב- HIV למניעה בהקשר האירופי. סולנה, 2012.
  9. תקני יחידה, מיקרוביולוגיה שירותים, בריאות אנגליה הציבורית. תקני בריטניה לחקירות מיקרוביולוגיה. מועבר במגע מיני זיהומים. לונדון, 2013.
  10. אנדרסון, PL, Glidden, DV, Liu, A et al., ריכוז אמטריצטבין-טנופוביר ויעילות מונעת חשיפה מראש אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. Med Sci Transl. 2012; 4: 151ra25
  11. Browne, OT ו Bhandari, ש לפרש ולחקור proteuria. BMJ. 2012; 344: e2339
  12. Asboe, D, Aitken, C, Boffito, M et B.British HIV האגודה הנחיות לחקירה שגרתית וניטור של אנשים מבוגרים HIV-1 נגועים 2011. HIV Med. 2012; 13: 1-44
  13. Sterne, JA ודייבי סמית ', G.Sifting את הראיות - מה לא בסדר עם בדיקות משמעות? BMJ.2001; 322: 226-231
  14. בוכבינדר, SP, גלידן, DV, ליו, חשיפה טרום AY et al.HIV מניעתי אצל גברים שיש להם שישי עם גברים ונשי טרנסג'נדר: הניתוח של השלב המשני 3 אקראי ומבוקר יעיל. Lancet להדביק דיס. 2014; 14: 468-475
  15. Breslow, NE and Day, NE.Statistic שיטות מחקר סרטן. נפח 1 - ניתוח של בקרת מקרה מחקרים. הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן, ליון; 1980
  16. שירות הבריאות אמריקאי. Preexposure טיפול מונע למניעת ההידבקות ב- HIV בארצות הברית-2014: קו מנחה קליני בפועל. אטלנטה, 2014.
  17. ואן דאמה, L, קורנלי, A, אחמד, K ואח 'Prexposure מניעת זיהום HIV בקרב נשים אפריקאיות. N Engl J Med. 2012; 367: 411-422
  18. Marrazzo, JM, ראמג'י, G, ריצ 'רדסון, BA et al.Tenofovir מבוססי preexposure מניעת זיהום HIV בקרב נשים אפריקאיות. N Engl J Med. 2015; 372: 509-518
  19. Aghaizu, מרפי G, Tosswill J, et al. שכיחות איידס בקרב אנשים הלומדים במרפאות בריאות מיניות באנגליה ב2012: הערכות באמצעות הסמן הביולוגי לזיהום האחרון. BASHH אביב הכנס 2015; יוני 1-3, 2015; גלזגו, בריטניה. O4 המופשט.
  20. Antonucci S, M דסאי, D Dolling, et al. המחקר בבריטניה גאה הכנת הפיילוט: ניתוח בסיסי. ועידת האיידס הבינלאומית 20th; יולי 20-25, 2014; מלבורן, אוסטרליה. THPE197 המופשט.
  21. ואן דה הפייפר, DA, ניקולס, BE, טיפול מונע עבאס ואח UL al.Preexposure תהיה השפעה מוגבלת על עמידות לתרופות 1-איידס באפריקה שמדרום לסהרה: השוואה של מודלים מתמטיים. איידס.2013; 27: 2943-2951
  22. Cambiano V, כורים, D דאן, et al. האם טיפול מונע לפני חשיפה לחסכונית למניעת איידס בגברים שיש להם יום שישי עם גברים העוסקים בcondomless שישי בבריטניה? BASHH אביב הכנס 2015; יוני 1-3, 2015; גלזגו, בריטניה. O1 המופשט.
  23. מולינה JM, Capitant C Charreau אני, et al. על הכנה אוראלית ביקוש עם TDF-FTC בMSM: תוצאות ניסוי ANRs Ipergay. כנס על רטרווירוסים וזיהומים אופורטוניסטים; פבואר 23-26, 2015; סיאטל, וושינגטון, ארה"ב. תקציר 23LB.
הערות: מדעי הגלעד הינה חברה בצפון אמריקה.

אם אתה צריך לדבר ולא יכולת למצוא אותי או Beto Volpe, זו אפשרות הרבה יותר מאוזנת, Beto, אתה יכול גם לשלוח את ההודעה שלך. אולי אוכל לקחת זמן מה. אני בודק את ההודעות בצהריים, זמן קצר אחרי, למעשה, בשעה 20:00.
יותר ויותר קשה לי, כל העניין הזה, להקליד.
ובסופו של דבר אני זקוק למרווח בין פסקה אחת לאחרת.

אבל היו בטוחים בדבר אחד שלמדתי:

זמן וסבלנות פותרים כמעט הכל!
----------------------------



פרטיות כשאתה שולח הודעה זו משתמע שקראת וקיבלת את מדיניות הפרטיות וניהול הנתונים שלנו [/ קבלה]

קריאת הצעות

הי! דעתך תמיד חשובה. יש לך מה לומר? זה כאן! יש לך שאלות? נוכל להתחיל כאן!

אתר זה משתמש Akismet כדי להפחית דואר זבל. למד כיצד עיבוד נתוני המשוב שלך.

Automattic, Wordpress ו- Soropositivo.Org, ואני, עושים כל שביכולתנו ביחס לפרטיותך. ואנחנו תמיד משפרים, משפרים, בודקים ומיישמים טכנולוגיות חדשות להגנת נתונים. הנתונים שלך מוגנים, ואני, קלאודיו סוזה, עובד על הבלוג הזה 18 שעות או יום בכדי, בין הרבה דברים אחרים, להבטיח את אבטחת המידע שלך, מכיוון שאני יודע מה ההשלכות והסיבוכים של פרסומים שהועברו בעבר. אני מקבל את מדיניות הפרטיות של Soropositivo.Org הכירו את מדיניות הפרטיות שלנו

צריך לשוחח בצ'אט? אני מנסה להיות כאן בזמן שהראיתי. אם אני לא עונה, זה בגלל שלא יכולתי לעשות את זה. דבר אחד אתה יכול להיות בטוח בו. אני בסופו של דבר עונה